米非司酮與米索前列醇聯(lián)合水囊用于中期引產(chǎn)的臨床觀察

孫燕茹

（河北省保定市第二醫(yī)院南院，河北保定 071000）

近年來，隨著生活和經(jīng)濟(jì)水平的改善、青少年性成熟年齡的提早、人們性觀念的改變，加之生殖健康知識(shí)水平貧乏，導(dǎo)致意外妊娠發(fā)生增加，且錯(cuò)過了人工流產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)。另外，經(jīng)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒有遺傳性疾病、B超檢查顯示胎兒有先天性畸形以及孕婦合并某些內(nèi)科疾病，不宜繼續(xù)妊娠時(shí)，均需行中期引產(chǎn)以終止妊娠。

中期引產(chǎn)在臨床上常用的方法是首選利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，但存在著產(chǎn)婦痛苦、流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)及引產(chǎn)成功率低、胎盤胎膜殘留率高的缺點(diǎn)，米非司酮配伍米索前列醇臨床用于終止早孕完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上[1]。近年來，在中期妊娠引產(chǎn)中，我院采用米非司酮與米索前列醇聯(lián)合宮頸內(nèi)置放小水囊引產(chǎn)取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共160例患者，為我院2007年8月～2010年6月自愿要求引產(chǎn)的孕12～28周中期妊娠婦女，年齡18～40歲，初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦95例（有剖宮產(chǎn)手術(shù)史10例），無使用米非司酮及米索前列醇、利凡諾禁忌證者。三組間年齡、孕次、孕齡、產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥前檢查

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間及B超測(cè)胎兒大小及胎盤位置、心電圖等，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

1.3 材料

米非司酮（浙江仙居制藥生產(chǎn)，25 mg/片）；米索前列醇（生產(chǎn)企業(yè)：Pharmacia Limited，200 μg/片）；利凡諾（山東利爾康藥廠生產(chǎn)，50 mg/支）；16號(hào)一次性無菌導(dǎo)尿管 （雙腔氣囊型）。

1.4 方法

A組60例口服米非司酮3 d，第1天口服75～125 mg（根據(jù)妊娠的周數(shù)調(diào)整藥量的多少），第2、3天均口服米非司酮75 mg，服藥時(shí)間均為每晚21:00，服藥前后2 h禁食水，有利于藥物的吸收，第3天上午下水囊，患者排尿后，取截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，上窺陰器，再次消毒陰道、宮頸及陰道穹隆，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，用長(zhǎng)彎鉗夾住已備好的一次性雙腔導(dǎo)尿管，將其送入宮頸內(nèi)口上方，氣囊內(nèi)注入生理鹽水35 ml（可根據(jù)孕周增加或減少5～10 ml）。若第4天晨7:00給予米索前列醇200～600 μg空腹口服，根據(jù)宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況每隔3～4 h續(xù)加200 μg，最多每日3次。放置水囊自然娩出或陰道有多量出血時(shí)取出。B組50例口服米非司酮片3 d，服藥劑量和方法及注意事項(xiàng)同A組，第4天晨7:00給予米索600 μg空腹口服，視宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況每隔3～4 h續(xù)加200 μg。最多每日續(xù)加3次。C組50例羊膜腔注入利凡諾50～100 mg，若48 h產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)，或?qū)m縮乏力給予催產(chǎn)素靜脈滴注。以上三種方法均常規(guī)收集產(chǎn)后2 h陰道流血量。

1.5 療效判斷方法

注射利凡諾后或在首次口服米索前列醇后胎兒胎盤完整排出者為成功，繼續(xù)妊娠需用其他方法終止妊娠者為失敗；胎兒胎盤完整排出者為完全流產(chǎn)。有胎盤或部分胎膜殘留者為不完全流產(chǎn)。

1.6 臨床觀察及隨訪

記錄從注射利凡諾后或在首次口服米索前列醇后妊娠物排出時(shí)間、流產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量。流產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，并計(jì)算產(chǎn)后清宮率。注意子宮復(fù)舊、陰道出血持續(xù)日數(shù)、出血量、月經(jīng)復(fù)潮日及月經(jīng)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

具體結(jié)果見表1～4。

表1 三組引產(chǎn)時(shí)間比較（±s，h）

表1 三組引產(chǎn)時(shí)間比較（±s，h）

組別例數(shù) 末次用藥至胎兒娩出所用時(shí)間A組B組C組60 50 50 5.5±2.0 11.5±3.5 35.5±12.0

表2 三組引產(chǎn)效果比較

表3 三組清宮率比較

表4 三組術(shù)后軟產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后2 h出血量比較

由表1可知，引產(chǎn)時(shí)間：A組短于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 明顯短于 C組（P＜0.01）。 由表2 可知，A組引產(chǎn)成功率為98.33%，B組為94.00%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組88.00%，A組與C組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由表3可知，引產(chǎn)成功病例中胎盤殘留、產(chǎn)后清宮率A組明顯少于C組（P＜0.01），A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由表4可知，產(chǎn)后2 h出血量A組與C組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；引產(chǎn)成功病例中軟產(chǎn)道裂傷，A組明顯少于C組（P＜0.01），A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

米非司酮是新型的抗早孕藥，是一種孕酮拮抗劑，與孕酮受體親和力比孕酮強(qiáng)5倍[2]。由此可引起孕酮支持的蛻膜細(xì)胞壞死，絨毛受損，從而導(dǎo)致子宮出血和內(nèi)源性前列腺素的釋放，增強(qiáng)子宮平滑肌的興奮性，使子宮對(duì)前列腺素敏感而易于誘發(fā)宮縮，作用到子宮頸使其膠原纖維分解加速，促進(jìn)宮頸軟化擴(kuò)張[3]。

米索前列醇的藥理作用：是前列腺素的衍化物，有興奮子宮肌和軟化子宮頸的作用[1]。水囊引產(chǎn)的作用：水囊引產(chǎn)對(duì)子宮下段和宮頸產(chǎn)生機(jī)械性壓迫作用，從而使宮頸變軟、變短、子宮頸口開大；水囊使子宮腔膨脹，通過交感神經(jīng)傳至下丘腦，促使垂體釋放縮宮素，加強(qiáng)宮縮，縮短引產(chǎn)時(shí)間；水囊放置處的胎膜開始剝離以后，蛻膜變性，發(fā)生局部性壞死，使局部前列腺素的產(chǎn)生和釋放增加，誘發(fā)有效的宮縮，促進(jìn)子宮頸的軟化和擴(kuò)張，促使分娩順利完成[4]，但值得注意的是增加感染的幾率仍是水囊引產(chǎn)中存在的問題。我院采用下水囊前3 d用碘伏消毒陰道，結(jié)果無一例發(fā)生感染。利凡諾引產(chǎn)機(jī)制：該藥具有較強(qiáng)的殺菌作用，刺激子宮收縮，引產(chǎn)發(fā)動(dòng)。多在12 h后宮縮開始，24 h后宮縮加強(qiáng)，48 h左右流產(chǎn)[5]。

米非司酮、米索聯(lián)合水囊引產(chǎn)效果優(yōu)于利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，利凡諾引產(chǎn)引起宮縮易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮、強(qiáng)直性宮縮，促宮頸成熟作用差，宮頸擴(kuò)張緩慢，易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷。本實(shí)驗(yàn)中利凡諾組有7例出現(xiàn)宮頸輕度裂傷。本組資料顯示亦證明應(yīng)用米非司酮與米索前列腺醇聯(lián)合水囊法終止中期妊娠的從首次口服米索前列醇至分娩的時(shí)間、總產(chǎn)程均較利凡諾組明顯縮短，其分娩率明顯高于利凡諾組，清宮率明顯低于利凡諾組。

綜上所述，服用米非司酮后放置小水囊，配伍口服米索前列醇用于中期引產(chǎn)，減輕了引產(chǎn)者的痛苦，減少了軟產(chǎn)道裂傷，縮短了引產(chǎn)時(shí)間，減少了米索前列醇用藥劑量，只要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，應(yīng)當(dāng)是目前值得推廣的引產(chǎn)方法。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:374.

[2]覃意往.應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止中期妊娠臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):120,122.

[3]廖愛華.米非司酮作用機(jī)制及臨床應(yīng)用 [J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1994,10(1):15.

[4]楊增武.計(jì)劃生育實(shí)用技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2009:42.

[5]蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:67-68.