施春雷 韓寶惠 顧愛琴 熊麗紋 沈潔

肺癌目前仍然是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占所有肺癌的80%，多數(shù)病人死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，III期和IV期NSCLC的5年生存率低于5%[1]。晚期NSCLC的一線治療的標(biāo)準(zhǔn)化療方案是含鉑的兩藥聯(lián)合方案。臨床研究[2]顯示一線治療后約有30%-40%的患者因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)入二線治療。目前二線化療的標(biāo)準(zhǔn)方案是多西紫杉醇單藥75 mg/m2三周方案，但有效率僅7%[3]。近年來，隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)研究的進(jìn)展，分子靶向治療逐漸成為NSCLC的重要治療模式，臨床研究的結(jié)果也帶來很多亮點(diǎn)。厄洛替尼是一種表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI），通過抑制表皮生長因子受體激酶的自磷酸化反應(yīng)抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和活化[4]。目前已經(jīng)被美國NCCN指南列入一線、二線和三線治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，標(biāo)準(zhǔn)的治療劑量為150 mg/天。但其不良反應(yīng)也不容忽視，如皮疹、腹瀉、肝功能損害和間質(zhì)性肺炎等，導(dǎo)致患者減量或終止治療。部分患者在減量至100 mg/天治療后依然觀察到穩(wěn)定的療效，但毒副反應(yīng)明顯減輕。本文對(duì)我院應(yīng)用厄洛替尼100 mg/天二線治療的40例晚期肺腺癌患者進(jìn)行觀察，并檢測(cè)外周血EGFR突變情況，對(duì)厄洛替尼100 mg/天的療效、無疾病進(jìn)展時(shí)間（progression free survival, PFS）和安全性進(jìn)行觀察總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 入組患者來自上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，2009年4月-2009年6月經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為腺癌的IIIb期或IV期NSCLC患者，無吸煙史、預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月；既往至少接受過1個(gè)療程的標(biāo)準(zhǔn)化療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；有可測(cè)量或可評(píng)價(jià)的腫瘤病灶；治療期間不能使用其他抗腫瘤藥物治療；既往未使用過EGFR-TKI。

1.2 臨床資料 共40例NSCLC患者，經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為腺癌IIIb期或IV期。均無吸煙史。男性11例，女性29例，年齡28歲-72歲，中位年齡54歲。患者既往接受過1個(gè)-6個(gè)療程的化療失敗，之前治療方案為三代新藥聯(lián)合的含鉑方案。

1.3 EGFR基因外顯子19 缺失和外顯子21 L858R突變檢測(cè) 采用酶切富集PCR方法，進(jìn)行EGFR基因外顯子19缺失及外顯子21 L858R點(diǎn)突變的檢測(cè)。EGFR外顯子19的外引物為5'-atcccagaaggtgagaaagataaaattc-3'和5'-cctgaggttcagagccatgga-3'，內(nèi)引物為5'-gataaaattcccgtcgctatc-3'和5'-acccccacagcaaagcag-3'。EGFR外顯子21的外引物為5'-cagccaggaacgtactggtga-3'和5'-tccctggtgtcaggaaaatgct-3'，內(nèi)引物為5'-cgcagcatgtcaagatcacagat-3'和5'-tccctggtgtcaggaaaatgct-3' ，分別擴(kuò)增EGFR外顯子19和21。PCR反應(yīng)條件為：94oC變性30 s，60oC退火30 s ，72oC延伸30 s，循環(huán)次數(shù)35。第一輪反應(yīng)產(chǎn)物分別采用限制性內(nèi)切酶Mse I和Msc I富集突變基因，選擇性酶切第一輪PCR擴(kuò)增產(chǎn)物中EGFR外顯子19和21的野生型序列，行第二輪PCR擴(kuò)增，PCR反應(yīng)條件同前。取第二輪PCR擴(kuò)增產(chǎn)物3 μL-6 μL行12%聚丙烯酰胺凝膠電泳，硝酸銀染色，放入凝膠成像系統(tǒng)，檢測(cè)外顯子19和外顯子2l的突變情況。

1.4 治療方法 口服厄洛替尼100 mg/天（商品名：特羅凱，羅氏公司），服用至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。每月進(jìn)行療效和不良反應(yīng)評(píng)估。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 服藥前后均行胸部CT掃描評(píng)價(jià)病灶大小，按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）作為近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response, PR）、穩(wěn)定（stable disease, SD）和進(jìn)展（progression disease, PD），計(jì)算客觀有效率（response rate, RR）和疾病控制率（disease control rate, DCR）。采用ECOG評(píng)分進(jìn)行全身體力狀況（performance status, PS）評(píng)估。藥物不良反應(yīng)按照NIC-CTC第3版評(píng)價(jià)毒性反應(yīng)。PFS的起點(diǎn)事件為患者開始服用厄洛替尼，終點(diǎn)事件為疾病進(jìn)展。隨訪截止日期為2010年8月1日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。生存資料采用Kaplan-Meier法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)價(jià) 全組共40例患者，至少完成6周藥物治療并接受療效評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示厄洛替尼治療后PR 11例，SD 14例，PD 15例。RR為27.5%（11/40），DCR為62.5%（25/40）。

2.2 外周血檢測(cè)結(jié)果 所有患者都接受外周血EGFR檢測(cè)，結(jié)果顯示EGFR突變共15例（37.5%）。其中，外顯子19突變共3例（7.5%），外顯子21突變共13例（32.5%）。外顯子19和21均有突變者1例。女性突變10例，男性突變5例。

2.3 不良反應(yīng) 與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、乏力、惡心。皮疹0度6例，1度21例，2度13例，未見3度以上皮疹。腹瀉0度9例，1度20例，2度11例，未見3度以上腹瀉。有1例患者服藥1個(gè)月因肝功能損害達(dá)3度停藥，經(jīng)治療2周后恢復(fù)繼續(xù)用藥。1例患者因血小板下降達(dá)3度停藥，停藥2周后未恢復(fù)，終止治療。

2.4 有效率、PFS和患者臨床特征因素間的關(guān)系（表1）

所有突變患者緩解率和疾病控制率分別為33.33%和73.33%，而無突變患者緩解率和疾病控制率分別為20.00%和52.00%。其中21外顯子突變者緩解率為23.08%，疾病控制率為69.23%。19缺失者緩解率和疾病控制率均為100.00%。

從緩解率和疾病控制率與臨床特征間的關(guān)系來看，本組患者均為腺癌不吸煙，在年齡、性別、ECOG評(píng)分上未見緩解率和疾病控制率的差異。從皮疹發(fā)生情況來看，皮疹發(fā)生1度的緩解率和疾病控制率分別為23.80%和57.14%，2度皮疹的緩解率和疾病控制率分別為46.15%和100.00%。6例無皮疹患者療效均為PD。

隨訪至2010年8月1日，服用厄洛替尼后35例患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位PFS 為5.5個(gè)月。其中，ECOG評(píng)分0分-1分者中位PFS為6.2個(gè)月，ECOG評(píng)分2分者中位PFS為3.1個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）（圖1）。EGFR有突變和無突變患者的中位PFS分別是8.4個(gè)月和5.2個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058）（圖2）。年齡、性別以及皮疹發(fā)生兩組中位PFS都未見差異。

3 討論

表 1 100 mg厄洛替尼治療晚期腺癌患者的臨床特征和療效、生存的關(guān)系Tab 1 The efficacy of patients with treatment of erlotinib 100 mg in advanced adenocarcinoma

圖 1 不同體力狀況的PFS比較Fig 1 PFS curve of PS

圖 2 EGFR突變狀況的PFS比較Fig 2 PFS curve of EGFR mutation

厄洛替尼是一種EGFR-TKI，可與ATP競爭結(jié)合表皮生長因子受體（HER1/EGFR）酪氨酸激酶的細(xì)胞內(nèi)催化區(qū)，抑制磷酸化并阻斷下游信號(hào)傳導(dǎo)從而抑制腫瘤的生長[5]。BR.21研究[6]結(jié)果顯示，與安慰劑相比厄洛替尼治療組的中位生存期為6.7個(gè)月，1年生存率31%，RR為8.9%，DCR為44%，亞裔患者的DCR達(dá)到78%。厄洛替尼能改善腫瘤相關(guān)癥狀，延長中位生存期。這種生存受益見于多個(gè)亞組，包括吸煙狀態(tài)、性別、組織學(xué)類型、體能狀態(tài)。2004年美國FDA批準(zhǔn)該藥用于二線或三線治療局部晚期或IV期NSCLC，推薦劑量為150 mg/天。

TRIBUTE研究[7]結(jié)果顯示不吸煙的患者中紫杉醇/卡鉑聯(lián)合厄洛替尼較單純化療組生存期有明顯延長（22.5個(gè)月 vs 10.1個(gè)月，P=0.01）。TRUST研究結(jié)果顯示[8]近80%的IIIb期和IV期患者可從厄洛替尼二線治療中獲益，中位PFS達(dá)28周，1年生存率達(dá)63%。SATURN研究[9]的結(jié)果顯示對(duì)于亞裔人群，厄洛替尼組總生存時(shí)間與安慰劑相比有獲益趨勢(shì)（20.8個(gè)月 vs 15.2個(gè)月），有EGFR突變患者化療療效穩(wěn)定后給予維持治療中位生存期達(dá)22.1個(gè)月。西班牙的研究[10]結(jié)果顯示，晚期NSCLC伴EGFR突變者厄洛替尼單藥治療的有效率達(dá)73%，TTP為12個(gè)月，中位生存期為24個(gè)月，其中EGFR第19外顯子缺失和第21外顯子突變患者的生存期分別為27個(gè)月和16個(gè)月，有效率和生存期均高于常規(guī)的化療。基于這些研究，2009版指南推薦如明確有EGFR活化突變或基因擴(kuò)增且患者無吸煙史，可考慮厄洛替尼±化療方案。2011年指南更新為對(duì)于EGFR突變陽性的患者，可予一線治療厄洛替尼或吉非替尼。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了厄洛替尼在肺癌治療中的療效，但即使是靶向治療也存在一定的不良反應(yīng)，部分患者在治療過程中出現(xiàn)皮疹、腹瀉、肝功能異常和間質(zhì)性肺炎，往往需要減量或終止治療。厄洛替尼I期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了每日和每周口服厄洛替尼治療晚期腫瘤患者的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在劑量達(dá)到200 mg/天時(shí)，出現(xiàn)劑量限制性毒性，主要為腹瀉和皮疹，推薦進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)的劑量為150 mg/天[11]。Perez-Soler等[12]探討了厄洛替尼治療曾化療過的晚期NSCLC的療效，入組對(duì)象為EGFR表達(dá)陽性的患者，口服厄洛替尼150 mg/天至疾病進(jìn)展。不良反應(yīng)評(píng)定結(jié)果顯示主要為皮疹和腹瀉，發(fā)生率分別為67%和56%，與I期臨床試驗(yàn)的結(jié)果相似。SATURN研究[9]顯示有2.8%的患者因治療相關(guān)不良反應(yīng)而終止治療。BR.21研究[13]中有5例患者因?yàn)槎拘越K止治療。TRUST研究顯示[8]厄洛替尼相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率為3%-5%，82%的患者出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重皮疹的發(fā)生率為10%。這些發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)但治療有效的患者，臨床上會(huì)予以減量至100 mg繼續(xù)治療，依然可以觀察到穩(wěn)定的療效。如果在這些獲益人群中厄洛替尼100 mg的療效與150 mg 相當(dāng)，那無論從臨床應(yīng)用還是經(jīng)濟(jì)學(xué)角度都有一定的實(shí)踐意義。

本研究厄洛替尼劑量為100 mg/天，入組患者進(jìn)行了選擇，均為腺癌不吸煙患者。總緩解率為27.5%（11/40），疾病控制率為62.5%（25/40）。該結(jié)果高于BR.21的研究結(jié)果，與TRUST的研究結(jié)果相似，而其治療劑量為100 mg。ECOG評(píng)分0分-1分的療效優(yōu)于2分者，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而性別年齡亦未見療效差異。ECOG評(píng)分0分-1分者中位PFS為6.2個(gè)月，ECOG評(píng)分2分者中位PFS為3.1個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。外周血EGFR檢測(cè)結(jié)果顯示突變率37.5%，其中19外顯子缺失率為7.5%，21外顯子突變率為32.5%。所有突變患者緩解率和疾病控制率分別為33.33%和73.33%，其中21點(diǎn)突變者緩解率23.08%，疾病控制率69.23%。19缺失者緩解率和疾病控制率均為100%。EGFR有無突變患者的中位PFS分別是8.4個(gè)月和5.2個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058），與既往研究[6,7,14]結(jié)果相似。

臨床研究顯示厄洛替尼的常見不良反應(yīng)為皮疹和腹瀉，大多為輕度到中度，對(duì)癥處理可緩解，本研究結(jié)果顯示，皮疹和腹瀉均為1度-2度，未見3度皮疹和腹瀉。有2例患者因不良反應(yīng)不可耐受而影響治療，1例患者服藥1個(gè)月因肝功能損害達(dá)3度暫停用藥，2周后恢復(fù)繼續(xù)用藥。另1例患者因血小板下降達(dá)3度終止治療?？梢姸蚵逄婺?00 mg治療劑量也有一定的毒副反應(yīng)，但與150 mg相比療效相當(dāng)，毒副反應(yīng)更低。從本組研究來看，對(duì)于不吸煙腺癌患者，厄洛替尼100 mg與150 mg初步可見到相同的療效，毒副反應(yīng)低，并有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。但本研究病例數(shù)較少，入組患者經(jīng)過了選擇，且外周血檢測(cè)方法的準(zhǔn)確率也未作驗(yàn)證，其結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

晚期NSCLC的治療目的是延長患者生存期，改善患者的生活質(zhì)量。EGFR-TKI制劑在二線、三線治療上能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)化療同等的療效，但毒副反應(yīng)大大低于化療，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響降到最低。本研究的結(jié)果也證實(shí)了EGFR-TKI制劑的優(yōu)勢(shì)。在亞裔、腺癌、不吸煙、全身狀況較好的患者中100 mg也能看到初步相似的療效，具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。而外周血EGFR突變對(duì)于EGFR-TKI制劑選擇的指導(dǎo)意義仍有待臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究結(jié)果提示厄洛替尼對(duì)于亞洲不吸煙且為腺癌的晚期NSCLC患者具有良好的療效，且毒副反應(yīng)低。對(duì)部分患者100 mg的劑量同樣能達(dá)到相似的療效。隨著分子標(biāo)記物檢測(cè)研究的進(jìn)展，EGFR基因的表達(dá)、突變狀況、K-RAS基因突變檢測(cè)都將對(duì)靶向藥物的選擇提供更可靠的依據(jù)[13,15,16]。相信不久的將來分子標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果必定為臨床靶向治療的選擇提供更有價(jià)值的依據(jù)。