擴張皮瓣法外耳再造術矯正先天性小耳畸形

聶開瑜，祁建平，曾雪琴，孫廣峰，鄧呈亮，魏在榮，金文虎，王波，唐修俊，韓文杰

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 整形外科，貴州遵義563003）

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男15例，女10例。年齡6~30歲，平均12歲。均為先天性小耳畸形患者。入院前均存在不同程度的小耳畸形。入院體格檢查可見患側殘耳呈臘腸狀、貝殼狀、花生狀，無正常的耳輪、對耳輪、三角窩、耳甲腔、耳屏等外耳解剖結構。入院后均采用耳后擴張皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨移植修復，術后10天拆線，隨訪6個月~1年，效果明顯，皮瓣全部成活，無并發(fā)癥。再造耳輪輪廓清晰，大小、形態(tài)、位置與健側基本對稱。

1.2 手術方法 手術分三期進行。一期手術：制備耳后皮下埋置擴張器，以制備耳后擴張皮瓣，擴張器埋置范圍為“腎形”，面積約6cm×4cm。切口位于耳后距發(fā)際線0.5cm~1cm，長約3cm。0.5%加1：100 00U腎上腺素的利多卡因行局部浸潤麻醉后，切開并沿耳后淺筋膜淺層表面銳性剝埋置范圍皮膚，創(chuàng)面以雙極電凝止血后，將50mL腎形擴張器放置入剝離的囊腔中，放置引流管1根。切口分層縫合。術后3d拔除引流管，10d拆線。術后7d開始注水，常規(guī)每周注水3次，每次約5mL，注水總量為60mL左右后，維持1個月擴張靜息期（圖1）。二期手術：耳后擴張器取出、擴張皮瓣轉(zhuǎn)移、自體肋軟骨支架移植、中厚植皮術。術前以健側耳廓制作膠片模片，患者采用靜脈給藥全身麻醉，氣管插管。分別沿擴張皮瓣后上方與發(fā)際交界處及擴張皮瓣下1/3呈“C”形切開，將擴張器取出，皮瓣向前掀起，眼科剪分離剝除皮瓣表面擴張器包膜，形成一個蒂部在前的耳后超薄皮瓣，沿發(fā)際內(nèi)3cm頭皮下潛行分離，“C”形切開耳后筋膜并沿顳深筋膜表面剝離形成蒂在前的耳后筋膜瓣。于右側胸設計梭形切口，分層切開皮膚、皮下組織、腹直肌、將第6、7、8肋軟骨取下，分層縫合切口，切口皮膚修為中厚皮片備用。以耳模片為模型雕成耳支架，將軟骨支架插入筋膜瓣和皮瓣之間，并以鋼絲與殘耳固定，軟骨支架耳后以筋膜瓣包裹并以5-0可吸收線固定，擴張皮瓣向后翻轉(zhuǎn)覆蓋支架，切口3~0絲線間斷縫合。耳后創(chuàng)面中厚植皮，打包包扎，油紗覆蓋傷口，紗布棉墊包扎固定。術后10天拆線（圖2）。三期手術：再造耳修整、耳屏成形、耳甲腔加深、中厚植皮術。手術采用局麻，0.5%加1：10000U腎上腺素的利多卡因行局部浸潤麻醉后，“C”形切開耳甲腔皮膚，形成以耳甲前方為蒂的耳甲皮瓣，然后將皮瓣自身折疊形成耳屏。繼續(xù)向下分離，深度達乳突區(qū)骨膜，將耳甲皮瓣下方包括殘耳軟骨在內(nèi)的軟組織切除,耳甲腔繼發(fā)創(chuàng)面通過中厚植皮覆蓋,皮片供區(qū)可來自胸部肋軟骨切口區(qū)。

1.3 術后處理 術后常規(guī)抗生素抗炎及止血處理，術后5天拔除引流，10天拆除敷料拆線。

2 結果

25只耳術后拆線均得到滿意矯正，皮瓣全部成活，植皮成活良好、無支架外露。切口均一期愈合，再造耳輪、耳舟、對耳輪、三角窩結構清晰，再造耳與健側對比顱耳角及形態(tài)基本對稱。術后隨訪6個月~1年，修復后耳廓外形滿意。

3 典型病例

患者，男，16歲，因先天性小耳畸形入院。檢查；右側耳廓呈貝殼狀，外耳道存在，殘耳處有針尖樣竇道，乳突區(qū)皮膚正常。手術分二期進行下行耳后擴張皮瓣聯(lián)合自體肋軟骨移植修復小耳畸形，二期術后10天拆線，耳廓皮瓣血運良好，外觀滿意（圖3、4、5）

4 討論

先天性小耳畸形是一種較常見的先天性耳廓畸形，多由系胚胎時期第一，二腮弓發(fā)育異常所引起。其特點主要表現(xiàn)為部分或全部耳廓缺損，大多數(shù)患者還伴有外耳道閉鎖，骨耳道缺損，中耳發(fā)育不良，但內(nèi)耳發(fā)育多屬正常，乳突區(qū)皮膚完好。如不能及時修復，常會給患者帶來沉重心理負擔。目前關于小耳畸形矯正的手術方法報道較多，首先開始廣泛使用的是美國學者Tanzer[1]及Brent[2]提出的四期耳后皮瓣下植入自體肋軟骨支架修復小耳畸形。韓國學者Park[3]曾提出顳淺筋膜瓣下置入擴張器擴張聯(lián)合自體肋軟骨支架加植皮法修復小耳畸形，日本學者Nagata[4]報道改良Tanzer分期法耳再造行外耳再造術，國內(nèi)外學者近年來亦有關于擴張皮瓣、Medpor支架、贗復體植入等手術方式的報道[5-7]。四期法外耳再造分期多，手術歷時久，往往給患者帶來不便，而且再造耳耳輪常常殘留毛發(fā)。顳淺筋膜下埋置擴張器因筋膜下間隙致密粘連，不易分離，手術操作難度大，而且術后注水時間達6個月，歷時久，術后擴張皮瓣容易出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥。Medpor及贗復體植入法術后前者耳輪及三角窩容易出現(xiàn)支架外露，難以愈合且無軟骨質(zhì)感；后者需定時更換假體，術后護理不便。盡管采用擴張皮瓣法外耳再造筋膜瓣包裹支架聯(lián)合植皮的方法國內(nèi)其他學者報道也獲成功，但此類耳廓再造術仍是整形外科最為復雜的手術之一，創(chuàng)傷較大，手術方法復雜。如何保證手術的成功率及預防并發(fā)癥仍然一直是個難點。

國內(nèi)學者莊洪興[8]曾提出采用皮膚軟組織擴張器治療大量先天性小耳畸形病例，術中需采集耳后皮下筋膜瓣和擴張皮瓣包裹支架。在上述基礎上，我們對手術方式加以改進，耳后擴張皮瓣軟擴張后的皮瓣面積雖然能夠包裹軟骨支架，但存在擴張皮瓣回縮導致支架外露的風險，我們將擴張皮瓣上的擴張包膜剔除，減少了術后軟骨支架外露的風險。由于耳后筋膜國內(nèi)外已有Tellioglu,A.T[9]、方建藺

[10]，陳兵[11]等學者報道研究，耳后筋膜瓣與顳淺筋膜瓣延續(xù)，分為三層，為顳淺筋膜、顳中筋膜、顳深筋膜三層的延續(xù)，因此我們認為因此術中不需全部三層筋膜，僅采集與顳淺筋膜延續(xù)耳后筋膜瓣包裹支架，降低手術難度，使再造耳支架的結構更為清晰；術后植皮更容易成活，耳廓顱耳溝明顯，使兩側耳廓基本對稱。此手術技術操作要點可以概括為：①要盡可能去除擴張皮瓣表面擴張器包膜，避免傷及皮瓣蒂部耳后動脈主支血管，并充分松解、展開耳后擴張皮瓣；②采集筋膜瓣時要注意沿顳深筋膜表面剝離，避免筋膜瓣過厚術后再造耳支架結構臃腫；③肋軟骨支架雕刻時要盡量使耳輪、三角窩、對耳輪等結構清晰圓滑，避免術后軟骨支架外露、耳軟骨感染吸收變形；④三期手術時耳輪處筋膜盡量修薄，耳甲腔加深至乳突區(qū)骨膜以突出再造耳耳屏，術后打包加壓確切以利植皮成活，避免支架外露。

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[11]陳兵，高學宏，等.全耳再造的解剖學基礎研究[J].中國臨床解剖學雜志,2002,20(4):250-252.

圖1 擴張器埋置范圍

圖2 擴張皮瓣及耳后筋膜瓣包裹肋軟骨支架

圖3 術前側位

圖4 術后10月雙側側位

圖5 修整后正后側位