腰椎后路360°環(huán)形融合術(shù)治療腰椎滑脫50例療效觀察

王建新，薛濱勇，蘇 艷

（遼河油田中心醫(yī)院骨外科1、藥劑科2，遼寧 盤(pán)錦 124010）

腰椎滑脫癥是一類(lèi)多病因同表現(xiàn)脊柱疾病，傳統(tǒng)治療方法為后外側(cè)植骨融合術(shù)（PLF），但患者存在較多脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定松脫等術(shù)后并發(fā)癥[1]，筆者為探討更有效治療腰椎滑脫癥的手段，用腰椎后路360°環(huán)形融合術(shù)治療腰椎滑脫患者50例，并與50例常規(guī)行PLF的同類(lèi)疾病患者作療效的比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例均為2005-2010年在我院住院的腰椎滑脫患者，平均隨機(jī)分為PLF組和環(huán)形融合組，PLF組50例，男34例，女16例，平均（47.3±3.4）歲；按Newman分類(lèi)，峽部裂滑脫24例，退行性滑脫26例；按Meyerding分度，Ⅰ度10例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例；滑脫部位：L317例，L422例，L511例；其中下腰痛者45例，下肢根性放射性疼痛者42例，間歇性跛行者31例，足趾背伸肌力減弱者17例，踝反射減弱者13例，會(huì)陰部麻木者5例。環(huán)形融合組50例，男37例，女13例，平均（48.1±3.6）歲；按Newman分類(lèi)，峽部裂滑脫26例，退行性滑脫24例；按Meyerding分度，Ⅰ度12例，Ⅱ度25例，Ⅲ度13例；滑脫部位：L315例，L422例，L513例；下腰痛者48例，下肢根性放射性疼痛者40例，間歇性跛行者30例，足趾背伸肌力減弱者18例，踝反射減弱者17例，會(huì)陰部麻木者4例。全部病例均經(jīng)過(guò)X線正側(cè)位片、MRI等檢查證實(shí)Ⅰ～Ⅲ度腰椎滑脫，經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無(wú)效，并有不同程度椎管狹窄、椎間隙狹窄。

1.2 治療方法 環(huán)形融合組：患者取俯臥位，做后正中切口。以滑脫節(jié)段為中心，充分顯露兩病變節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。先于滑脫椎體及下位椎體各植入兩枚椎弓根螺釘備用。再行椎板切除、神經(jīng)減壓，根據(jù)實(shí)際情況保留關(guān)節(jié)突、椎板。牽開(kāi)保護(hù)硬脊膜、神經(jīng)根，顯露、切除病變的椎間盤(pán)。利用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙和提吊釘使椎體復(fù)位，使滑移椎節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)為生理性前凸，應(yīng)用減壓所得骨質(zhì)或去取髂骨或Cage做后路椎體間融合術(shù)（PLIF）。經(jīng)C型臂X線機(jī)證實(shí)復(fù)位滿意，加壓牢固。最后行后外側(cè)植骨融合術(shù)（PLF），完成了360°環(huán)形融合植骨。PLF組：常規(guī)行后外側(cè)植骨融合術(shù)，不再贅述。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥硬板床，24～48 h拔除引流管，術(shù)后2～3 d雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周帶腰圍下地活動(dòng)。對(duì)患者行康復(fù)指導(dǎo)，定期復(fù)查X線片。

1.4 效果評(píng)價(jià) 兩組均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月常規(guī)行X線片檢查，檢查脊柱后凸角、Cobb's角，并行日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)及Oswestry評(píng)分評(píng)估客觀、主觀療效，行組間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。.

2 結(jié)果

2.1 兩組腰椎滑脫患者手術(shù)前后Cobb's角比較表1顯示，PLF組和環(huán)形融合組手術(shù)前后Cobb's角均明顯下降，術(shù)后均值均小于10°，手術(shù)前后角度差值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），環(huán)形融合組角度下降幅度大于PLF組。

2.2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評(píng)分變化情況 表2顯示，PLF組、環(huán)形融合組治療后運(yùn)動(dòng)能力、感覺(jué)能力、膀胱功能及JOA總分均較治療前提高，以上各項(xiàng)功能指標(biāo)治療前后差值組間比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），環(huán)形融合組JOA評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于PLF組。

2.3 兩組腰椎滑脫患者術(shù)前術(shù)后Oswestry評(píng)分 表3顯示，PLF組、環(huán)形融合組手術(shù)前后Oswestry評(píng)分均明顯上升，術(shù)后均值均大于80%，手術(shù)前后評(píng)分差值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），環(huán)形融合組術(shù)后病人Oswestry評(píng)分上升幅度大于PLF組。

表1 兩組腰椎滑脫患者手術(shù)前后Cobb角比較（°，±s）

表1 兩組腰椎滑脫患者手術(shù)前后Cobb角比較（°，±s）

注：PLF組手術(shù)前后比較，*1P＜0.05；*2環(huán)形融合組手術(shù)前后比較，△P＜0.05；兩組手術(shù)前后差值組間比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 差值PLF組環(huán)形融合組505030.5±4.231.2±4.18.3±3.2*1 3.1±1.2*2 22.2±3.228.1±4.3△

表2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評(píng)分變化情況（分，±s）

表2 兩組腰椎滑脫患者治療前后JOA腰椎評(píng)分變化情況（分，±s）

注：*1組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，t=4.32，t=3.56，t=4.12，t=4.35，均P＜0.05，*2組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，t=4.11，t=3.12，t=3.98，t=3.21，均P＜0.05，*△前后差值組間比較，t=3.21，t=2.98，t=3.24，t=3.12，均P＜0.05。

組別 例數(shù)PLF組50環(huán)形融合組50時(shí)間點(diǎn)治療前治療后前后差值治療前治療后前后差值運(yùn)動(dòng)能力20.4±3.328.1±4.37.7±2.1*1 20.5±4.132.2±3.911.7±3.2*2*△感覺(jué)能力29.5±4.238.6±5.39.1±3.4*1 28.9±5.143.3±5.514.4±3.7*2*△膀胱功能3.1±1.36.2±2.03.1±1.3*1 3.3±1.48.5±2.24.2±1.4*2*△總分53.0±7.572.9±8.219.9±6.3*1 52.7±7.684.0±8.931.7±6.9*2*△

表3 兩組腰椎滑脫患者術(shù)前術(shù)后Oswestry評(píng)分（%，±s）

表3 兩組腰椎滑脫患者術(shù)前術(shù)后Oswestry評(píng)分（%，±s）

注：*1PLF組手術(shù)前后比較，P＜0.05；*2環(huán)形融合組手術(shù)前后比較，P＜0.05；△兩組手術(shù)前后差值組間比較，P＜0.05。

組別PLF組環(huán)形融合組差值38.8±3.251.0±4.3△例數(shù)5050術(shù)前45.5±6.244.2±6.3術(shù)后84.3±3.2*195.2±2.4*2

3 討論

3.1 腰椎后路環(huán)形融合術(shù)的設(shè)計(jì)思路 到目前為止，椎骨融合仍是治療腰椎失穩(wěn)的主要手段，任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定均需要借助牢固的骨融合以發(fā)揮固定效果[2]。骨融合不良易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)、內(nèi)固定松動(dòng)、折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)骨融合的重要性為越來(lái)越多學(xué)者所認(rèn)同，本研究基于此進(jìn)行提高融合效率和質(zhì)量的探討。PLF是椎板、小關(guān)節(jié)、橫突間的植骨融合，目前在腰椎滑脫的治療中應(yīng)用較廣，單純的后外側(cè)融合術(shù)，橫突比較細(xì)小脆弱，橫突間距寬，小關(guān)節(jié)突部分切除或完全切除，后路固定系統(tǒng)占據(jù)部分空間，有效植骨床不足，單純后外側(cè)融合融合質(zhì)量較差，融合率較低，容易導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。根據(jù)腰椎負(fù)荷均分原則[3-5]，椎體所受負(fù)荷大部分在椎體前柱，環(huán)形融合術(shù)通過(guò)椎間植骨、Cage的植入，實(shí)現(xiàn)背側(cè)加壓和融合，重建了腰椎的正常載荷分布，理論上具有更好的穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期療效。本研究從以上理論出發(fā)，探討腰椎滑脫的新治療思路。

3.2 后路環(huán)形融合術(shù)治療腰椎滑脫的療效評(píng)價(jià) 理論上，后路360°環(huán)形融合術(shù)能全方位加固腰椎，防止腰椎再滑脫。概括來(lái)說(shuō)有如下優(yōu)勢(shì)：（1）能夠同時(shí)行椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，通過(guò)脊柱三柱固定提高穩(wěn)定性和融合率。（2）避免前路入路可能導(dǎo)致的大血管損傷和臟器損傷。（3）加做PLF既增加植骨面積，又通過(guò)融合前柱重建正常的負(fù)重力線，同時(shí)提高量和質(zhì)，雙重保障融合的成功。（4）可以同時(shí)解決椎間盤(pán)源性疼痛，減少術(shù)后腰痛并發(fā)癥。本研究通過(guò)影像學(xué)檢查、客觀量表、主觀感首等三方面評(píng)估后路環(huán)形融合術(shù)的治療效果。結(jié)果數(shù)據(jù)表明，環(huán)形融合組術(shù)后影像學(xué)改善效果更為顯著，術(shù)后后凸Cobb's角（°）改善幅度顯著優(yōu)于PLF組（P＜0.05），術(shù)后Cobb's角均數(shù)達(dá)5°以下。JOA評(píng)分系統(tǒng)在腰椎疾病治療上應(yīng)用廣泛，充分評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力、感覺(jué)能力、膀胱功能的變化，能較為客觀評(píng)價(jià)腰椎疾病的治療效果[5]。本研究顯示，PLF組、環(huán)形融合組治療后運(yùn)動(dòng)能力、感覺(jué)能力、膀胱功能及JOA總分均較治療前提高，而環(huán)形融合組JOA評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于PLF組（P＜0.05）。顯示環(huán)形融合組對(duì)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)更為有效。Oswestry評(píng)分系統(tǒng)由Frirbank等設(shè)計(jì)，通過(guò)簡(jiǎn)單問(wèn)卷方式評(píng)價(jià)患者主觀改善的程度，在國(guó)際上得到廣泛認(rèn)同[6]。本研究數(shù)據(jù)顯示，環(huán)形融合組術(shù)后病人Oswestry評(píng)分上升幅度也大于PLF組，顯示環(huán)形融合術(shù)能更好改善患者主觀癥狀，從而更顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，符合人文要求和醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。

[1]張忠民,金大地,陳建庭,等.重度腰椎滑脫脊柱序列功能重建[J].中華骨科雜志,2008,28(4):302-306．

[2]李 健,王 勝,楊 波,等.脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

[3]寧志杰,賈連順,王 巖,等.骨科臨床新進(jìn)展[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:7.

[4]胡文凱,王文軍,蔡 斌.椎間融合器B—Twin聯(lián)合新型脊柱外固定器治療輕度腰椎滑脫癥[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19（11）:14-16.

[5]Ruf M,Koch H,Melcher RP,et a1.Anatomic reduction and monosegmental fusion in high-grade developmental spondylosthesis[J].Spine,2006,31:269-274.

[6]陸延仁,袁克儉,張長(zhǎng)杰,等.骨科康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1.