連續(xù)性血液凈化治療危重病合并高鉀血癥的臨床探討

邱昌建

（武漢大學人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430060）

高鉀血癥是慢性腎衰透析患者常見的并發(fā)癥之一，臨床致死率較高。其主要原因是攝入過量高鉀食物而排泄減少，伴有透析不充分所致[1]。一旦發(fā)生危重病合并高鉀血癥常使病情更加危急，甚至合并多器官功能衰竭，危及生命。為探討連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療危重病合并高鉀血癥的方法及效果，為臨床治療提供參考，筆者回顧性分析本院收治入院的110例危重病合并高鉀血癥患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月至2011年4月收治入院的110例危重病合并高鉀血癥患者，其中慢性腎炎42例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病23例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，狼瘡性腎炎以及多囊腎5例。隨機分成兩組，對照組55例，其中男30例，女25例，年齡39～72歲，平均（52.8±1.29）歲，行內(nèi)科綜合治療；實驗組55例，其中男28例，女27例，年齡38～75歲，平均（55.9±2.17）歲，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療。兩組患者在性別、年齡、病程及嚴重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行內(nèi)科綜合治療：即及時處理原發(fā)病，如糾酸、使用抗生素等。立即停止使用鉀鹽，對有心律失常的患者使用10%的葡萄糖酸鈣再加入等量的生理鹽水靜注。實驗組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療：使用由德國費森尤斯公司生產(chǎn)的(F5-F6)聚砜膜透析器，置入雙腔管至股靜脈或頸內(nèi)靜脈作血管通路，碳酸氫鹽透析液含鉀2 mmol/L，透析時間3～5 h，透析流速500 ml/min，血流量150～200 L/min，透析時行吸氧，心電圖監(jiān)護[2]。

1.3 隨訪及評價方法 隨訪10～40 d，采用定期檢測的方法，在一組血透治療有效后比較兩組患者的血鉀下降情況，以血鉀下降至5.5 mmol/L以下的正常值范圍為判斷血透治療有效。同時對兩組患者治療后包括血尿素氮(BUN)、肌紅蛋白(Mb)、肌酐(Cr)、C反應蛋白(CRP)在內(nèi)的各項生化指標變化進行比較分析[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，評分數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較，檢驗水準定為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化比較 治療前兩組血鉀濃度無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪期間兩組相比，實驗組患者的平均血鉀濃度為（4.77±0.83）mmol/L，低于對照組的（5.86±0.91）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化（±s，mmol/L）

表1 治療前后兩組患者血鉀濃度變化（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后實驗組對照組P值55557.36±1.087.42±1.12＞0.054.77±0.835.86±0.91＜0.05

2.2 治療前后兩組患者各項生化指標對比 治療前兩組相比，各項生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療10 d后兩組相比，實驗組的患者各項生化指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者各項生化指標對比(±s)

表2 治療前后兩組患者各項生化指標對比(±s)

注：*治療后組內(nèi)相比，兩組各項生化指標均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；#治療后組間相比，實驗組的患者各項生化指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

生化指標治療后實驗組治療前 治療后對照組治療前438±49*#13.5±0.6*#79±12*#101±12*#Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)CRP(mg/L)Mb(mg/L)749±10518.1±0.6171±32131±14229±11*10.2±0.5*29±5*78±11*751±8917.7±0.4169±29134±11

3 討論

3.1 危重病合并高鉀血癥的血液凈化特點 單純應用內(nèi)科藥物治療重癥高鉀血癥的療效比較受限，特別是少尿患者，但其可為CRRT治療爭取時間。呂劍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，早期行內(nèi)科綜合治療再結(jié)合CRRT，理論上要優(yōu)于單用CRRT治療。筆者認為，CRRT配合使用碳酸氫鹽透析液可迅速糾正酸中毒且不易出現(xiàn)低氧血癥，而10%的葡萄糖酸鈣在一定程度上起到了穩(wěn)定心臟功能的作用[5]，綜合來說CRRT已成為最快、最有效的搶救高鉀血癥方法。隨訪期間兩組相比，實驗組患者的平均血鉀濃度為（4.77±0.83）mmol/L，低于對照組的（5.86±0.91）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療的降血鉀效果確實優(yōu)于單行內(nèi)科綜合治療。值得注意的是，Nemati等[6]研究認為臨床上一般對于伴有心律失常的患者，不用無鉀透析液，因為其有可能會導致心律失常的加重，同時無鉀透析液還會影響碳酸氫鹽進入血液，降低透析效果。而據(jù)Wang等[7]報道，因單純超濾丟失水分過多從而導致血液濃縮，因此在高鉀血癥合并嚴重水腫和（或）心力衰竭時，不宜單純超濾治療使血鉀濃度更高，應CRRT和超濾同時進行。

3.2 行連續(xù)性血液凈化后各項生化指標分 高鉀血癥基本都是（本組研究為100%）由于各種腎性功能障礙或?qū)嵸|(zhì)性病變引起，因此對腎臟的各項生化代謝指標進行檢測來評價CRRT治療效果顯得較為科學、客觀。治療后兩組相比，實驗組的患者各項生化指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。因此本研究認為，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化治療后可使血清中各項生化指標改善明顯，說明CRRT既能保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，其在機體恢復中起著不可替代的作用。筆者就兩項常用的敏感指標進行探討：（1）Mb的分子量較大，常規(guī)的血液濾過很難將其清除，但李海燕等[8]認為CRRT可以將其有效的清除，使腎衰發(fā)生的概率降低，明顯改善預后。治療后兩組相比，Mb下降差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。（2）CRP是為肝臟合成的一種急性時相蛋白，同時還是體內(nèi)有細菌感染、急性損傷、炎癥反應的非特異性標志之一[9]。本組患者入院時CRP顯著升高，治療后實驗組較對照組明顯下降（P＜0.05）。而本研究中治療后血中肌酐(Cr)、血尿毒痰(BUN)變化均優(yōu)于對照組，這與國外Hovland等[10]研究結(jié)果基本一致。治療后兩組內(nèi)相比，兩組各項生化指標均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，筆者猜測可能是由于內(nèi)科綜合治療對于某些慢性腎性疾病或者普遍適應的高鉀血癥均有一定的療效。

總之，應用連續(xù)性血液凈化早期治療危重病合并高鉀血證患者，可以顯著改善患者治療后的各項生化指標，有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間和病死率，較易取得醫(yī)生和患者的認可，應當在臨床中推廣使用。

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