肝中靜脈的解剖及其在活體肝移植中的應用

劉 非，李 波

(四川大學華西醫(yī)院肝臟外科及肝臟移植中心，四川成都610041)

世界上首例原位肝移植是由美國的Starzl于1963年成功實施，近40多年來，隨著手術技術的改進、重癥監(jiān)護手段的發(fā)展以及新型免疫抑制劑的應用，肝移植已經(jīng)在世界范圍內廣泛開展并已成為治療各種終末期肝病唯一有效的、成熟的手段。由于需要肝移植的患者急劇增加，而供體數(shù)量卻未增加，導致了世界性的供肝短缺問題[1]，據(jù)研究報道每年全球約有大量的患者在等待移植過程中死亡[2]。嚴重的供肝短缺導致了移植學家進行活體肝移植(living donor liver transplantation，LDLT)的研究，自日本東京大學1995年開始進行成人一成人間LDLT獲得成功后，在臨床試驗中，LDLT因供肝來源廣、質量高、排異輕、預后較好和費用相對低等優(yōu)點，逐漸被人們所重視。隨著LDLT的進展，左葉供肝體積過小與成人受體肝體積不匹配，右半肝LDLT遂應運而生。Yanaoka等成功開展世界首例右半肝LDLT，后來發(fā)展到擴大右半肝LDLT用于肝衰患者，并取得較滿意效果。盡管LDLT已有很大發(fā)展，但就其獲取供體肝的肝中靜脈(middle hepatic vein，MHV)和移植時受體MHV的重建仍沒有統(tǒng)一的標準。鑒于MHV在LDLT中的重要地位，本文從分析MHV的解剖結構入手對其在LDLT中的應用情況結合文獻和華西醫(yī)院肝臟移植中心的臨床經(jīng)驗做一綜述。

1 MHV的應用解剖

1.1 MHV的基本解剖 MHV通常起源于膽囊窩附近，位于肝臟正中裂內，又稱矢狀靜脈，被較為致密的結締組織包繞，其主干由左、右兩支匯合而成，匯合點多在門靜脈分叉點的下方1～2 cm處。MHV收納范圍因其發(fā)育情況不同而有差異，主要收集左內葉與右前葉范圍內的靜脈血，同時也存在很多變異。Cheng等[5]通過超聲觀察200例患者體內MHV和左肝靜脈的解剖變異，結果發(fā)現(xiàn)兩者共干占70%，各自獨立流入下腔靜脈者約30%，7%的患者左中靜脈流入MHV，約有32%患者引流肝Ⅷ段的前葉靜脈流入MHV。劉靜等[6]發(fā)現(xiàn)MHV與肝左靜脈共干比例為67.3%，粗大MHV與肝短靜脈引流肝右后下葉占7.7%，并見1例粗大MHV，左外葉下段肝靜脈匯人MHV，左外葉上段肝靜脈直接匯人下腔靜脈，無肝左靜脈主干，MHV由左外葉下段支、左內葉支、右前葉支3支匯合而成。

1.2 MHV的分型 2001年Marcos等[7]提出MHV的功能性解剖分型，將MHV分為3種類型：I型MHV由2支粗大且引流范圍基本等大的肝V段靜脈(V5)、肝 IVa段靜脈(V4a)匯合而成，直徑 ＞5 mm，在其上方常常有粗大的肝Ⅷ段靜脈(V8)匯入MHV;Ⅱ型MHV呈一粗大主干，兩側分支均細小，末梢V4a的引流范圍往往稍大于V5;Ⅲ型MHV V5、V4a分支出現(xiàn)較早且較多，但都＜5 mm，通常V5引流范圍會稍大于V4a。彭承宏等[8]根據(jù)其移植中心近3年時間里參加LDLT供體篩選的47個健康供體中MHV分支類型為I型占44.7%，Ⅱ型占38.3%，Ⅲ型占17.0%。

另一種MHV分型為Nakamura分型，該分型由日本的Nakamura等[9]通過對83例肝臟的靜脈系統(tǒng)進行詳細觀察后，按照肝右靜脈及MHV的特點將肝靜脈分為3型：A型，有粗大的肝右靜脈引流肝右葉的大部分，伴有小的或不伴右肝下靜脈;B型，有中等大小的肝右靜脈和中等管徑的右肝下靜脈;C型，只有引流Ⅶ段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的MHV和粗大的右肝下靜脈。同時還將左內葉上段(Ⅳb)肝靜脈的回流分為3型：Ⅰ型主要經(jīng)肝左靜脈回流(61.9%);Ⅱ型經(jīng)MHV和肝左靜脈共同回流(28.6%);Ⅲ型主要經(jīng)MHV回流(9.5%)。而Chan等[10]通過對120例LDLT患者的觀察發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型占57.5%(69例)，Ⅱ型占 36.7%(44例)，Ⅲ型占5.8%(7例)。由此可見，MHV在肝內的引流區(qū)域存在個體差異，這種差異直接影響到LDLT中對MHV的處理。

臨床觀察證實，約30%患者的MHV主干起源于肝臟V段，說明V段是肝右葉的主要部分。因此，大部分肝右葉的回流通過MHV，而不是單靠肝右靜脈。也有人認為肝內肝右靜脈和MHV存在交通支，但解剖學資料證實，二者的交通支不明顯，而且在術后9天內也很難完全開放[11]。Haga等[12]研究認為，在成人供體和受體體內可有非常相似或相同的血管變異，有利于進行LDLT及靜脈重建。

2 MHV屬支的解剖及其變異

位于MHV左側的Ⅳ段和位于MHV右側的V/Ⅷ段的肝靜脈應用解剖及變異對右葉LDLT中MHV的取舍和重建具有重要意義。

2.1 Ⅳ段肝靜脈的解剖及變異 Ⅳ段肝臟即肝臟的左內葉，位于 MHV左側，可分為左內葉上段(Ⅳb)與左內葉下段(Ⅳa)，同時引流Ⅳ段的肝靜脈也存在較多變異，這些變異對于活體右半肝移植時MHV的取舍有重要意義。國內外學者在該問題上研究較多，并提出了不同的分型標準，最常見的有以下兩類：

國內Chan等[10]通過對120例移植患者的觀察發(fā)現(xiàn)，以Nakamura分類Ⅳ段，可分為3類，I類：4段肝主要經(jīng)LHV回流;Ⅱ類：由MHV和LHV平均回流;Ⅲ類：主要由MHV回流;有時臍靜脈也參與一部分回流。Hwang等[13]分析328例活體供肝后提出Ⅳ段V4的四類12亞型不同于Nakamura的新分型法：①A型(MHV優(yōu)勢型)，占43.3%;②B型(MHV優(yōu)勢但能保留V4背側支V4b)，12.2%;③C型(混合型)，28%;④D型(LHV優(yōu)勢型)，16.5%。阻斷MHV(包含MHV于移植肝的擴大右葉切取)后誘使供者左肝淤血傾向體積占全肝的比例分別為12.7%(A)，12.8%(B-V4b)，6.5%(B+V4b)，7.5%(C)，5.4%(D);相應的左肝無淤血體積占全肝的比率分別為25%(A)，25%(B-V4b)，31.3%(B+V4b)，29.3%(C)，32.8%(D)。因此可見，A型不適宜ERL切取;B型為條件適宜型解剖：當保留V4b時可明顯減少淤血，不保留V4b類似于A型而保留V4b則類似于D型;C型為相對適宜型解剖，因保留中等大的V4b支有時是可行的;D型最適合于ERL移植肝切取。

2.2 V、Ⅷ段肝靜脈的解剖及變異 V、Ⅷ段肝臟即肝臟的右前葉(right anterior sector，RAS)，位于MHV右側，分為右前上段(Ⅷ)與右前下段(V)，同時引流V、Ⅷ段的肝靜脈也存在較多變異，這些變異對于活體右半肝移植時MHV的取舍亦有重要意義。

單獨的V5或V8引流入MHV的分別為29.2%(19/65)和35.4%(23/65)，同時有 V5/V8引流入MHV的占13.9%(9/65)，因此V5和V8的出現(xiàn)率分別為43%和49%[14]。右前上段(肝Ⅷ段)又可分為腹側和背側區(qū)域，腹側V8v(平均1.2支/人)全部匯入 MHV，而背側 V8d(平均 1.1支/人)均匯入RHV，背側和腹側區(qū)域之間均有肝靜脈交通;兩者之間的V8i(平均1支/人)有90.9%引流入MHV而9.1%匯入 RHV[15]。因此，大多數(shù)Ⅷ段引流進入MHV，只有16%的Ⅷ段引流進入RHV。

2.3 肝內功能性側枝循環(huán)的建立 肝內功能性側支循環(huán)的建立：缺少MHV時也有可能不出現(xiàn)RAS的淤血，原因是①右前段和右后段的肝內側支循環(huán)建立;②血流進入右后段靜脈，因RHV是引流右肝的主要靜脈，也可引流右前段;③動脈血通過肝竇和右前段門靜脈倒行引流進入右后段門靜脈。此外，正常肝臟約20%存在RHV和MHV的肝內側支，主要位于近肝包膜的肝靜脈第4、5級屬支。由于RAS(V+Ⅷ)主要由MHV引流，因此不含MHV右葉移植肝的RAS引流主要依賴于V5和V8與RHV之間肝內吻合支的建立。Kanko等[16]運用彩色多普勒超聲和反向脈沖諧波超聲顯像分別檢測8例不包括MHV的右葉移植肝和7例包含MHV的左葉移植肝的受體及其相對應的供體的MHV與RHV肝內吻合支的形成，結果發(fā)現(xiàn)有15例V5和13例V8為MHV引流屬支。術后第1周內有4例V5和RHV之間、10例V8與RHV之間形成肝內靜脈吻合支(V8：77%vs V5：27%);第2周 V5有10 例、V8有 3 例出現(xiàn)與 RHV 之間的吻合支(V8：23%vs V5：66.7%)。V5和V8的平均流速隨時間逐漸增加，但V8＞V5，術后2周內94%的V5和100%的V8與RHV之間可形成肝內的功能性吻合支，但V8較V5形成要早且V8引流區(qū)的灌注要高于V5，這些差異可能與V8在解剖上距RHV較近有關。但是術前如何確認這些肝內吻合支的存在現(xiàn)仍有困難。

3 MHV在供體殘肝及受體移植半肝中的作用

3.1 MHV在供體殘余左肝中的應用 MHV應該保留在供者的殘余左肝還是在植人受體的右肝內，一直困擾著LDLT學科。因為在LDLT中首要問題是保證供體的安全，如果切去右半肝作移植，將MHV脈留在供者體內，剩余的左半肝中段就不會淤血，有利于殘余肝本身的恢復和供者的安全，但是這樣，切取來作移植的右半肝就不包含有MHV，移植的右半肝中的右前葉和右后葉可能會淤血及發(fā)生局限性供肝損傷。保證供體安全的處理原則是：①將MHV第Ⅳb段分支留給左肝;②確保第Ⅳ段肝動脈和門靜脈不受損傷。為了保證供體的絕對安全，術前需要在CT上對肝靜脈進行仔細的比較研究，辨清肝左、中靜脈的解剖位置及分支排列。再決定切斷MHV的位置，一般是選擇緊靠IVb段肝靜脈，避免損傷這支司職回流大部分Ⅲ、Ⅳ段靜脈血流的肝靜脈分支。另外，臍靜脈存在于70%的供體中，可以幫助回流第Ⅳ段，進一步提高了供體的安全性。

大多數(shù)外科醫(yī)師認為，包括MHV的右半肝切除會導致第Ⅳ段的靜脈回流障礙，增加了供體的危險。但右半肝移植的臨床實踐證明，包括MHV的右半肝移植對供體(供體殘余左肝不含MHV)是安全的。包括MHV的右半肝切除與不包括MHV的右半肝切除術后膽紅素及轉氨酶的水平無明顯差異[17]。

3.2 MHV在受體右半肝移植靜脈回流中的應用成人右半肝移植回流障礙是影響移植物功能的主要問題。肝靜脈回流障礙可導致移植肝無功能、繼發(fā)性門靜脈高壓癥、大量腹水、高膽紅素血癥，嚴重的可導致患者死亡。成人右半肝移植靜脈回流問題也是爭議最多的話題，爭論的焦點是MHV的取舍問題。無MHV，則移植物因右前葉回流障礙而受損害。同時，大量的門靜脈血流進入右后葉，進一步損傷相對小的右后葉移植物。Fan等[18]經(jīng)過對93例右葉LDLT研究表明，包括MHV的右葉LDLT是安全的，對于恢復移植物功能和提高生存率是必要的。包括MHV的右葉肝移植對于受體來說是有最理想靜脈流出道。Scatton等[19]通過21例包括MHV的右葉移植物的切除和20例不包括MHV的右葉移植物的切除研究表明，兩者對術后供體并發(fā)癥發(fā)病率、早期肝功能損壞及肝組織再生沒有明顯的差異。但是，出于供體安全第一的考慮，許多肝移植醫(yī)師還是主張將MHV留給供體的殘余左半肝，這樣不含MHV的右半肝移植時就可能需要重建肝第V和第VII段回流的MHV束支，以保證移植右半肝的充分靜脈回流。Sano等[20]提出一個重建MHV標準：第一步，持續(xù)夾閉MHV屬支和右肝動脈5分鐘，觀察右旁正中肝葉表面顏色變化;第二步，僅松開肝動脈，運用術中超聲，觀察旁正中肝葉靜脈流出道情況;如果夾閉試驗和術中超聲了解淤血嚴重則重建MHV屬支;并認為MHV屬支超過5 mm才重建。

四川大學華西醫(yī)院肝臟移植中心，在中國大陸率先開展了成人間的活體肝移植。該中心現(xiàn)已完成LDLT 277例，其中成人LDLT 214例，成人LDLT幾乎全部為不帶MHV的右半肝移植，超過2/3的病例進行了MHV屬支重建。當存在以下幾種情況時考慮需要使用血管移植物重建MHV屬支：①移植物與受體體重比＜1.0%;②術前影像提示右肝靜脈較小而MHV相對較大;③術中發(fā)現(xiàn)第Ⅴ、Ⅷ段回流至MHV屬支直徑≥5 mm。其中單獨重建第V段肝靜脈(V5)約47%，單獨重建V8約235，同時重建V5、V8約30%。其中重建的V5直徑0.5～1.5 cm(平均0.8 cm)，重建的V8直徑0.5～1.3 cm(平均0.8 cm)。略超過50%右半肝移植物具有粗大的右后下肝靜脈(直徑≥5 mm)，術中行了右后下肝靜脈重建，其中1例右半肝移植物的右后下肝靜脈直徑達3.0 cm。通過部分病例觀察，術后1周和1月重建的MHV屬支的通暢率分別為89%(65/73)和77%(56/73)。受體術后1月肝臟移植物再生率為(206±41.7)%，其中MHV屬支重建組的再生率為(205±54.0)%，而未重建組的再生率為(208±39.5)%，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P =0.482)。術后并發(fā)癥的發(fā)生率兩組之間差異也無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，成人LDLT中對MHV的正確處理關系到供/受體安全和遠期療效。術前應用基于肝循環(huán)的新三維虛擬肝切除模擬軟件來詳細分析血管的三維構象、預測肝切取的體積和邊界，可保證實際的切取體積和邊緣的精確性[21];運用CT進行MHV屬支引流區(qū)域的三維體積分析，來指導LDLT中MHV及其屬支的取舍，可保證供體安全和受體獲得足夠的移植肝體積[22]。

不含MHV的右葉移植肝的V或Ⅷ段能否建立足夠的肝內吻合支目前仍不清楚，術前預測V5/V8與RHV之間的肝內側支循環(huán)也比較困難;還有肝短靜脈對RAS引流的影響，RAS淤血對肝功能的影響及自行恢復的相關因素，受體先前存在的門靜脈高壓對LDLT術后肝內側支循環(huán)建立的影響，術后并發(fā)癥如排斥反應等引起的肝實質改變是否會影響肝內靜脈吻合支的形成等都還有待進一步研究澄清。對肝臟解剖生理學的進一步了解及LDLT臨床資料的積累可逐步解答這些疑問。

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