重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍面臨的問(wèn)題與對(duì)策

□文/劉曉思

重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍面臨的問(wèn)題與對(duì)策

□文/劉曉思

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的主要提供者，在鞏固和發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中起著重要作用。本文通過(guò)對(duì)重慶市忠縣、榮昌縣和秀山縣共100名鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查，找出重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍面臨的困境，并分析其原因，最后提出相應(yīng)的對(duì)策，以便穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健水平。

競(jìng)爭(zhēng)；鄉(xiāng)村醫(yī)生；分稅制

鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身叫“赤腳醫(yī)生”，曾經(jīng)在五十、六十年代的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健工作中發(fā)揮很重要的作用，他們和縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)、“合作醫(yī)療制度”并稱為我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”。然而，隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，赤腳醫(yī)生隊(duì)伍也逐漸消失，農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健的發(fā)展受到了嚴(yán)重威脅。1985年2月衛(wèi)生部決定停用“赤腳醫(yī)生”這個(gè)名稱并對(duì)這一群體進(jìn)行考核，凡通過(guò)考核并已達(dá)到相當(dāng)于醫(yī)士水平的，稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生；而達(dá)不到醫(yī)士水平的，改稱為衛(wèi)生員。盡管政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展相當(dāng)重視并大力推進(jìn)，但仍面臨衛(wèi)生資源分布不均、醫(yī)生整體業(yè)務(wù)水平偏低等諸多問(wèn)題。因此，單獨(dú)研究重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展?fàn)顩r具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍所面臨的困境

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不均衡，且普遍偏低，缺乏社會(huì)保障。根據(jù)我們對(duì)重慶市三個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的調(diào)查顯示，68%的村醫(yī)收入在1，000元以下，21%的村醫(yī)收入在 1，000～2，000 元之間，也有11%的村醫(yī)收入在2，000元以上。村醫(yī)的收入主要來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)。67%的村醫(yī)沒(méi)有補(bǔ)貼，僅有32%的村醫(yī)得到了政府給予的50元長(zhǎng)期補(bǔ)貼。同時(shí)，在對(duì)村醫(yī)的社會(huì)保障調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，90%的村醫(yī)沒(méi)有社會(huì)保障，這也是他們最為擔(dān)心的事情。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生工作條件差，醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋。據(jù)調(diào)查顯示，只有不到20%的村醫(yī)是在村委專門(mén)的修置的衛(wèi)生室里工作，大部分都是自己家里專門(mén)設(shè)置的房間和租用的房間。地方政府和村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的支持十分有限，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生需要自己解決村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房問(wèn)題。村衛(wèi)生室的用房條件、房間配置、通風(fēng)采光、清潔衛(wèi)生等條件很難得到滿足。

除此之外，三個(gè)被調(diào)查縣絕大多數(shù)的村醫(yī)擁有的儀器設(shè)備在1，000元以下，設(shè)備較簡(jiǎn)陋，再加之行醫(yī)技能不高，導(dǎo)致村醫(yī)難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的病癥。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷低，以取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書(shū)方式行醫(yī)的醫(yī)生匱乏。2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制。條例規(guī)定，自《條例》公布之日起，進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。不具備這一條件的地區(qū)，根據(jù)實(shí)際需要，可以允許具有中等醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的人員，或者經(jīng)培訓(xùn)達(dá)到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的其他人員申請(qǐng)職業(yè)注冊(cè)，進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)。樣本縣數(shù)據(jù)顯示，僅有7%的村醫(yī)考取了全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)。但同時(shí)仍有9%的村醫(yī)未取得縣衛(wèi)生局頒發(fā)的行醫(yī)資格證書(shū)。同時(shí)，被調(diào)查的村醫(yī)大多數(shù)為初中及初中以下學(xué)歷，文化程度不高，接收新理論、新技術(shù)的能力不強(qiáng)。

（四）鄉(xiāng)村醫(yī)生在行使預(yù)防保健等工作職能時(shí)流于形式，造成資源浪費(fèi)現(xiàn)象。被調(diào)查樣本縣的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)主要是由私營(yíng)診所提供，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室無(wú)實(shí)質(zhì)性的預(yù)防、保健工作的指導(dǎo)，僅是以會(huì)帶訓(xùn)，宣讀文件的方式進(jìn)行防保工作的宣傳與開(kāi)展。而村醫(yī)也僅做發(fā)放糖丸、監(jiān)督結(jié)核病人吃藥等工作。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生所面臨困境原因分析

（一）現(xiàn)行“分稅制”體制讓政府喪失了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展基金?！胺侄愔啤睂?shí)質(zhì)上調(diào)整了中央和地方的關(guān)系，明確了本級(jí)財(cái)政只負(fù)責(zé)本級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。這樣，縣鄉(xiāng)財(cái)政承擔(dān)了70%的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責(zé)，中央財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入相對(duì)減輕。眾所周知，重慶市屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，縣級(jí)財(cái)政大多需要上級(jí)部門(mén)的撥付，一個(gè)連自身都難以保證的財(cái)政哪里有能力支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健工作。因此就表現(xiàn)為：政府無(wú)力支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬、地方政府無(wú)力開(kāi)辦完全公益的村級(jí)衛(wèi)生室，并且無(wú)力為其配備良好的醫(yī)療設(shè)施、地方政府無(wú)力為村醫(yī)提供社會(huì)福利保障。這就直接導(dǎo)致了村醫(yī)為追求自身利益，重視有償服務(wù)，輕無(wú)償服務(wù)，出現(xiàn)了“重醫(yī)不重防”的現(xiàn)象。然而，預(yù)防保健工作是村級(jí)衛(wèi)生事業(yè)中很重要的一部分，預(yù)防保健功能更多的體現(xiàn)公共產(chǎn)品的特性。丹尼斯曾說(shuō)過(guò)，對(duì)于公共產(chǎn)品，隨著人口數(shù)的增多，個(gè)人的力量所能提供的公共產(chǎn)品數(shù)量趨近于零。因此，政府有向社會(huì)提供公共產(chǎn)品的責(zé)任。但由于經(jīng)費(fèi)不足，政府只有通過(guò)行政手段強(qiáng)制村醫(yī)履行其職能，村醫(yī)被動(dòng)地完成任務(wù)的過(guò)程中就造成了疾病防保資源的浪費(fèi)。從長(zhǎng)期看，演變成疾病防保資源無(wú)效配置的現(xiàn)象。在防保的系統(tǒng)中，就出現(xiàn)投入不足與資源浪費(fèi)兩個(gè)矛盾體并存的現(xiàn)象。

（二）缺乏相關(guān)的法律規(guī)范，使鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸變成“弱勢(shì)群體”。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)發(fā)展了近60年，但真正為鄉(xiāng)村醫(yī)生頒布的法律法規(guī)只有僅具有指導(dǎo)意義的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。很多具體的行為規(guī)范或者是行醫(yī)規(guī)范都沒(méi)有法律條文。這樣，一方面很容易引發(fā)當(dāng)?shù)卣皝y收費(fèi)”的行為，滋生腐敗現(xiàn)象；另一方面也不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的發(fā)展和隊(duì)伍的建設(shè)。例如，由于中央政府沒(méi)有明確界定村醫(yī)開(kāi)展的業(yè)務(wù)范圍，有些地方主管部門(mén)從安全性考慮大大限制了該地區(qū)村醫(yī)的業(yè)務(wù)范圍，使得他們的業(yè)務(wù)能力下降，或者導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生被迫轉(zhuǎn)業(yè)等。

三、解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍問(wèn)題的對(duì)策

（一）建立良好的籌資模式。要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)，有足夠的資金投入是關(guān)鍵。而要從根本上解決鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨的問(wèn)題，建立一個(gè)持久、穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制是必要條件。

1、加大中央財(cái)政投入力度。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為最基層的醫(yī)療工作者，承擔(dān)了很多預(yù)防保健的公共職能，因此中央應(yīng)該加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)和管理的支出。在農(nóng)民收入水平不高、增長(zhǎng)不快的情況下，財(cái)政補(bǔ)助的穩(wěn)定增長(zhǎng)是穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的關(guān)鍵。用政府新增的支出來(lái)為他們建立完全公立性的村級(jí)衛(wèi)生室、增添醫(yī)療設(shè)備以及增加他們的收入。

2、增加補(bǔ)充性籌資來(lái)源。盡管政府投入是最主要的籌資來(lái)源，但另一方面也可以借鑒其他地方有用的經(jīng)驗(yàn)來(lái)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的權(quán)益。比如可以借鑒上海市南匯縣的方法引入商業(yè)保險(xiǎn)，解決村醫(yī)養(yǎng)老問(wèn)題。具體的做法是：村醫(yī)按年齡的不同，一次性支付不同的價(jià)款，再按鎮(zhèn)人均水平由政府和集體兩方籌集余額并為村醫(yī)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。待村醫(yī)退休后，每月享受一定的退休金。

（二）優(yōu)化村醫(yī)素質(zhì)，壯大村醫(yī)隊(duì)伍。第一，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)對(duì)新增村醫(yī)（村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員）嚴(yán)格控制學(xué)歷關(guān)、行醫(yī)資格關(guān)、技能和業(yè)績(jī)考核關(guān)，重點(diǎn)提高村醫(yī)準(zhǔn)入門(mén)檻、規(guī)范村醫(yī)執(zhí)業(yè)和用藥行為、加大對(duì)在職衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，優(yōu)化培訓(xùn)效果；第二，完善村醫(yī)的培訓(xùn)體系建設(shè)，提高村醫(yī)的行醫(yī)素質(zhì)；第三，推行村醫(yī)支援計(jì)劃。我們可以推行類似于“西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略”的行動(dòng)舉措，鼓勵(lì)大學(xué)生（包括醫(yī)學(xué)院、衛(wèi)校生等）進(jìn)行村醫(yī)支援計(jì)劃，而這個(gè)則應(yīng)該采取因地制宜的措施，即原住地籍貫的學(xué)生優(yōu)先納入到支援計(jì)劃，鼓勵(lì)本地籍貫學(xué)生留下從事村醫(yī)服務(wù)。并且由于村醫(yī)的職業(yè)素質(zhì)沒(méi)有特別高的要求，所以可以降低支援計(jì)劃的學(xué)歷要求；第四，就地培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。加強(qiáng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)校等較低學(xué)歷的人才培養(yǎng)工作，合理利用和分配醫(yī)療衛(wèi)生人才，鼓勵(lì)他們繼承村醫(yī)事業(yè)，減少醫(yī)療衛(wèi)生人才全部往大醫(yī)院、大診所流動(dòng)的現(xiàn)象。

（三）改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀。首先，政府要規(guī)范醫(yī)療器設(shè)備購(gòu)買渠道。根據(jù)農(nóng)村當(dāng)?shù)氐幕厩闆r，政府應(yīng)幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生使他們的醫(yī)療設(shè)備達(dá)到基本的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)也要嚴(yán)格醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)進(jìn)渠道，規(guī)范采購(gòu)行為，確保采購(gòu)的質(zhì)量關(guān)，杜絕低廉劣質(zhì)的設(shè)備進(jìn)入農(nóng)村。其次，要培養(yǎng)專業(yè)的技術(shù)人員，加強(qiáng)監(jiān)督力度。加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理人員及相關(guān)人員的培訓(xùn)力度，定期組織培訓(xùn)，在各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格要求。增強(qiáng)專業(yè)人員使用醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)、職業(yè)修養(yǎng)、法律、安全及風(fēng)險(xiǎn)等方面的意識(shí)。最后，認(rèn)真做好農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用設(shè)備的調(diào)研工作。只有做好農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用設(shè)備的調(diào)查研究工作，才能做到心中有數(shù)。在開(kāi)展監(jiān)督檢查工作的同時(shí)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村診所在用設(shè)備的購(gòu)進(jìn)、使用情況進(jìn)行審查，并建立監(jiān)督信息檔案，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備使用過(guò)程中存在的問(wèn)題有的放矢，切實(shí)考慮農(nóng)民的根本利益。

（作者單位：重慶大學(xué)）

[1]陳飛.“赤腳醫(yī)生”的來(lái)龍去脈.山東衛(wèi)生，2008.1.

[2]錢矛銳等.鄉(xiāng)村醫(yī)生運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題及對(duì)策研究.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009.3.

[3]丹尼斯.C.繆勒.公共選擇理論.中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1999.

國(guó)家課題“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究應(yīng)用”（合同編號(hào)：2007BA I07A 08）

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