上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)的護(hù)理配合

福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科 邱海鷗 鄭靜宜 李大蘭

種植體骨結(jié)合（Ossteointegration）的概念由瑞典學(xué)者Branemark教授在上世紀(jì)60年代首次提出，并開(kāi)展口腔種植治療[1]，此后口腔種植開(kāi)始迅速發(fā)展。近年來(lái)，愿意選擇這一技術(shù)來(lái)修復(fù)牙列缺失/缺損的患者日益增多，隨之而來(lái)的是臨床上出現(xiàn)大量伴有骨缺損的復(fù)雜病例。由于上頜后牙區(qū)骨質(zhì)疏松、骨量不足的情況在臨床較為常見(jiàn)，為了給種植體植入創(chuàng)造良好的局部環(huán)境，上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)是目前常用的口腔種植外科骨增量術(shù)之一[2]。上頜竇是頜面部重要解剖結(jié)構(gòu)，其側(cè)壁位于上頜后牙區(qū)牙槽嵴頰面，因操作空間局限、視野狹窄，對(duì)術(shù)者的操作要求格外精細(xì)，因此對(duì)手術(shù)護(hù)理配合的要求也比常規(guī)種植手術(shù)更高。臨床護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)護(hù)患三方密切配合，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并根據(jù)該手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理工作，可以收到滿意的治療效果?，F(xiàn)將筆者對(duì)上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科自2008年1月～2010年12月共進(jìn)行上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)38例（42側(cè)），其中男32例，女6例，年齡23到68歲。骨代用品：瑞士Geistlich公司的Bio-Oss人工骨粉。所有病例均獲得良好骨增量效果。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 全身及局部情況檢查

①全身情況的問(wèn)診：主要針對(duì)系統(tǒng)性疾病以及日常用藥情況，以排除種植外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，若患者正在使用抗凝血藥，應(yīng)囑患者術(shù)前在許可前提下停藥一周；②全身情況的檢查：血常規(guī)、出凝血、血糖、血壓、心電圖，以及肝功、AIDS的檢查；③術(shù)前一周行全口潔治，并確定口腔黏膜及術(shù)區(qū)鄰牙健康；④拍攝曲面斷層片及計(jì)算機(jī)模擬三維重建：以評(píng)估術(shù)區(qū)上頜竇底距牙槽嵴頂距離、上頜竇底形態(tài)、上頜竇內(nèi)是否存在骨性分隔及數(shù)量位置、上頜竇底粘膜是否存在囊腫或炎性增厚、上頜竇內(nèi)是否有積液等情況。

2.2 患者的心理護(hù)理

由于口腔種植術(shù)在我國(guó)尚屬初步為大眾接受的新技術(shù)，而上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)又相對(duì)復(fù)雜，因此護(hù)理人員在術(shù)前談話時(shí)應(yīng)做好解釋工作，包括介紹術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、教會(huì)患者應(yīng)對(duì)的方法、向患者列舉手術(shù)成功病例。進(jìn)行解釋工作時(shí)語(yǔ)氣態(tài)度要親切溫和，力求在最大程度上減輕患者的心理壓力，緩解其緊張心情，增強(qiáng)信任感和治療信心。

2.3 環(huán)境及器械準(zhǔn)備

①環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)在種植手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，做好物表清潔；空氣溫度調(diào)節(jié)至患者及手術(shù)醫(yī)生體感適宜的溫度；播放柔和舒緩的背景音樂(lè)來(lái)幫助患者放松；②器械準(zhǔn)備：除常規(guī)外科器械外，還應(yīng)備好口腔深部拉鉤、上頜竇黏膜剝離工具、骨粉輸送工具、鈦膜釘、壓電超聲骨刀、Bio-Oss人工骨粉及Bio-Gide可吸收膠原膜，同時(shí)應(yīng)備好急救物品。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 器械護(hù)士

按外科常規(guī)洗手消毒，囑患者用 2%洗必泰含漱，口周皮膚及口內(nèi)使用聚維酮碘常規(guī)消毒。打開(kāi)手術(shù)包，按口腔手術(shù)常規(guī)鋪巾。在巡回護(hù)士的協(xié)助下，將消毒好的壓電超聲骨刀手柄連接于機(jī)身，檢查運(yùn)轉(zhuǎn)情況并調(diào)好功率及噴水量，接好冷卻沖水管和吸唾器，吸去患者口內(nèi)剩余的消毒液和唾液，以減輕患者不適。調(diào)節(jié)光源。準(zhǔn)備局麻藥物。整理好臺(tái)面上的器械并歸類放好。手術(shù)即將開(kāi)始時(shí)，可叮囑患者若有不適可隨時(shí)舉手，安撫患者情緒。

手術(shù)時(shí)，用口腔深部拉鉤將術(shù)側(cè)口角拉開(kāi)，囑患者微微張口，配合醫(yī)生充分暴露術(shù)野。在醫(yī)生完成黏骨膜剝離后，用小拉鉤或骨膜剝離器幫助暴露上頜竇外側(cè)骨壁。及時(shí)傳遞醫(yī)生所需的器械，在醫(yī)生使用超聲骨刀切割上頜竇外側(cè)壁時(shí)，及時(shí)用吸唾器吸凈口內(nèi)液體，保證術(shù)野清晰，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生觀察是否已達(dá)上頜竇黏膜。在醫(yī)生完成上頜竇底黏膜的剝離后，囑患者用鼻子呼吸，以觀察上頜竇黏膜的動(dòng)度及完整性。將適量 Bio-oss人工骨粉與患者全血混合，協(xié)助醫(yī)生用骨粉輸送工具將其填入上頜竇底。用血液將Bio-gide可吸收膠原膜浸濕，覆蓋于開(kāi)窗處。若在軟組織瓣復(fù)位過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)膠原膜容易發(fā)生移位，可用鈦膜釘固定。膜釘敲擊就位前，需告知患者將感覺(jué)到輕微震動(dòng)，請(qǐng)勿慌張。軟組織瓣復(fù)位后協(xié)助醫(yī)生止血、縫合。無(wú)菌生理鹽水沖洗口腔去除血腥味，無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?。擦凈患者口周。與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)手術(shù)器械。移除鋪巾前應(yīng)叮囑患者勿立即睜眼，以免眼睛突然受到強(qiáng)光刺激。

3.2 巡回護(hù)士

將患者X線片置于觀片燈上，以便醫(yī)生術(shù)中參閱，如有必要，可打印出CT三維重建截圖。安排患者躺上牙椅，調(diào)節(jié)椅位，拍攝術(shù)前、術(shù)中照片，手術(shù)結(jié)束后存檔。協(xié)助器械護(hù)士接好各種管道，并在術(shù)中隨時(shí)留意內(nèi)冷卻無(wú)菌生理鹽水的剩余量，不足時(shí)及時(shí)更換，以保證切割骨組織時(shí)有低溫?zé)o菌生理鹽水無(wú)間斷沖洗，防止產(chǎn)熱過(guò)高造成骨灼燒，影響組織愈合。做好各項(xiàng)登記工作，包括患者姓名、年齡、性別、手術(shù)日期、手術(shù)名稱及術(shù)中所使用的植入物名稱和用量。手術(shù)結(jié)束時(shí)與器械護(hù)士一同清點(diǎn)手術(shù)器械，確認(rèn)無(wú)誤后，扶患者緩緩坐起，以免發(fā)生體位性低血壓。

4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后立即予以局部間斷冰敷，止血紗布30min后棄去。為防止術(shù)區(qū)滲血形成血腫，可在面部予加壓包扎。因手術(shù)創(chuàng)面較大，且有異體植入物存在，為預(yù)防感染，術(shù)后3天予靜滴抗生素，全身狀況欠佳者留院觀察。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)勿刷牙漱口，第2天可用漱口液或溫開(kāi)水漱口，每天3次，可用軟毛牙刷清潔口腔。在保證營(yíng)養(yǎng)的情況下，術(shù)后3天進(jìn)食半流質(zhì)，忌食高溫、堅(jiān)硬、刺激性食物，勿吸煙飲酒。3個(gè)月內(nèi)盡量避免上呼吸道感染、打噴嚏和擤鼻涕等動(dòng)作，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和游泳，以免影響上頜竇底提升術(shù)的效果。同時(shí)需告知患者，術(shù)后腫脹將在72小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，此時(shí)不必緊張，術(shù)后第1、第2天間斷冰敷，術(shù)后第3天開(kāi)始局部熱敷或理療，可幫助腫脹消退。7～10天拆線。術(shù)后第1天和第4天電話隨訪，及時(shí)了解情況，并起到安撫患者情緒的作用。若術(shù)區(qū)原本有佩戴義齒，則術(shù)后2周內(nèi)不可佩戴，2周后經(jīng)過(guò)醫(yī)生調(diào)改方可使用。

5 結(jié)果與討論

上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)是一項(xiàng)已為國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的成熟的上頜后牙區(qū)骨增量手術(shù)，它可以有效地增加上頜后牙區(qū)的骨量，解決了上頜后牙區(qū)骨高度不足的難題，療效良好[3]。目前在臨床上已經(jīng)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。除了醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確的治療方案、術(shù)中的精細(xì)操作，以及患者良好的依從性，圍手術(shù)期良好的有針對(duì)性的護(hù)理配合，對(duì)手術(shù)成功也起到了同樣重要的作用，對(duì)此，筆者將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下：

護(hù)理人員在術(shù)前采集患者資料時(shí)應(yīng)注意是否存在上頜竇底側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)的禁忌癥。就全身情況而言，全身情況差或嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能承受手術(shù)者、某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥等、口腔或頜骨內(nèi)有良、惡性腫瘤者，是該手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。嚴(yán)重糖尿病，血糖過(guò)高或已有明顯并發(fā)癥者，因術(shù)后易造成感染，故應(yīng)在糖尿病得到控制時(shí)方可手術(shù)；口腔內(nèi)有急、慢性炎癥者，如牙齦、黏膜、上頜竇炎癥等，應(yīng)在治愈后手術(shù)?？谇恍l(wèi)生不良者應(yīng)首先糾正其不良衛(wèi)生習(xí)慣，待其能維持良好口腔衛(wèi)生狀態(tài)后再手術(shù)[4]。

近年來(lái)，CT三維重建在口腔種植中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。與傳統(tǒng)的曲面斷層X(jué)線片相比，CT三維重建具有明顯優(yōu)勢(shì)。我科使用Nobel Biocare公司的Procera System對(duì)患者CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，重建后的圖像可在電腦屏幕中顯示并進(jìn)行任意角度的旋轉(zhuǎn)，并觀察三維方向上任意斷面的圖像，同時(shí)可進(jìn)行直線距離及角度的測(cè)量，模擬種植體的植入，必要時(shí)還能三維激光打印頜骨原型。護(hù)理人員熟練地掌握這一技術(shù)，能準(zhǔn)確有效地評(píng)估患者局部情況，為醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方案提供更多細(xì)節(jié)資料。

因上頜竇與鼻腔相通，鼻腔內(nèi)氣壓的驟然變化會(huì)引起上頜竇內(nèi)氣壓變化，進(jìn)而增加上頜竇黏膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)。而且上呼吸道感染會(huì)導(dǎo)致上頜竇炎，影響上頜竇底提升術(shù)的效果，甚至造成手術(shù)失敗。因此術(shù)后應(yīng)叮囑患者避免上呼吸道感染，避免打噴嚏和擤鼻涕等動(dòng)作，以及劇烈運(yùn)動(dòng)和游泳，并解釋其重要性和未遵醫(yī)囑將帶來(lái)的后果。

手術(shù)室里播放適當(dāng)?shù)谋尘耙魳?lè)有利于緩解患者焦慮緊張情緒、穩(wěn)定血壓心率、有助于麻醉的進(jìn)行，并減少術(shù)中器械噪音的不良刺激[5]。音樂(lè)曲目可選擇柔和舒緩的輕音樂(lè)、民樂(lè)或世界名曲，可以在手術(shù)前詢問(wèn)患者的音樂(lè)偏好，個(gè)性化背景音樂(lè)能收到更好的效果。

[1] Ole T. Jensen. The sinus bone graft[M]. Second edition. Illinois:Quintessence publishing Co,Inc,2006.

[2] 山道信之,糸瀨正通.上鄂竇增高術(shù)——以CBCT 3D影像為診斷基礎(chǔ)的高成功率植牙手術(shù)[M].東京:クインラツセンス出版株式會(huì)社, 2009.

[3] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003.

[4] 任黎.背景音樂(lè)在手術(shù)室的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué), 2009, 30(4):376-377.