糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科首診臨床分析

劉維鋒,石安娜,金 昱,曾 瑛,王莎莎,蔡淑紅,唐 琰

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科,南昌330008)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是一種嚴(yán)重的致盲性眼病,近年來隨著糖尿病(diabetes mellitus,DM)發(fā)病率的上升,DR的發(fā)病率和致盲率在逐年增加[1],上海市北新涇街道進(jìn)行調(diào)查的資料顯示,糖尿病患者DR的患病率達(dá)到27.29%,但是居民對(duì)糖尿病眼病的知情度僅為37.6%[2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于對(duì)DR的認(rèn)識(shí)不夠全面、不能進(jìn)行早期診斷和治療是目前存在的主要問題。本研究通過對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者相關(guān)因素和臨床特征的回顧性分析,為DM患者發(fā)生DR的早期監(jiān)控、早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年4月至2009年4月在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科首次入院、第1診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變、未曾接受眼底激光和手術(shù)治療的患者72例(144眼)。其中男40例、女32例,年齡38～84歲,平均(59±10)歲;糖尿病史0.5月～30年,平均(7.6±2.3)年,視力0.1～1.0,平均(0.34±0.21)。入選患者以下資料被回顧:1)患者的詳細(xì)病史資料,包括年齡、糖尿病病史、眼科就診原因、入院動(dòng)機(jī);2)眼部相關(guān)檢查,包括視力、眼底檢查、以黃斑為中心的50°眼底照相1張或拼圖、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)、視覺誘發(fā)電位(Visual Evoked potential,VEP)、視野、黃斑部光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)。

1.2 照片采集和DR分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用TopconTRC-50IX眼底照相機(jī)拍攝以黃斑為中心的后極部50°眼底彩色圖片1張或5～9個(gè)方向拼圖、散瞳后裂隙燈眼底檢查、FFA眼底造影檢查。所有病例按照1991年ETDRS的DR分類法和2003年推行的DR國(guó)際分類法進(jìn)行判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn):1)無明顯視網(wǎng)膜病變;2)輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR),僅有微動(dòng)脈瘤;3)中度NPDR:比僅有微動(dòng)脈瘤重,但比重度者輕;4)重度NPDR:有以下任何一項(xiàng)者:4個(gè)象限中,每一象限都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn),2個(gè)以上象限有確定的靜脈串珠,1個(gè)以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常,無增生性視網(wǎng)膜病變體征;5)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR):有以下任何一項(xiàng)或更多:視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包方差分析,LSD兩兩比較,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 年齡段特征

50歲以下(38～50歲)共14例28眼(占總數(shù)19.4%,其中輕、中度NPDR 21眼、重度NPDR 4眼、PDR 3眼);51～60歲27例54眼(占總數(shù)37.6%,其中輕、中度NPDR 36眼、重度NPDR 10眼、PDR 8眼);61～70歲19例38眼(占總數(shù)26.4%,其中輕、中度NPDR 32眼、重度NPDR 2眼、PDR 4眼);71歲以上12例24眼(占總數(shù)16.6%,均為NPDR)。2.1.2 糖尿病史特征

144眼中糖尿病病史的病程5年以下共58眼(占總數(shù)40.9%),5～10年病史54眼(占總數(shù)37.6%),10年以上32眼(占總數(shù)21.5%);按視網(wǎng)膜病變程度:輕/中度NPDR 113眼(占總數(shù)78.5%)、重度NPDR 16眼(占總數(shù)11.1%)、PDR 15眼(占總數(shù)10.4%)。2.1.3 眼科首診特征

按患者首診原因分析:以視力下降明顯就診20例(27.7%),其中玻璃體積血患者8例、黃斑病變引起視力下降12例;視物模糊就診者19例(26.3%);糖尿病確診無明顯眼科癥狀常規(guī)檢查33例(46.0%)。

2.1.4 入院動(dòng)機(jī)

72例中病情需要入院者35例(48.6%),可以門診治療因費(fèi)用報(bào)銷問題需要入院者23例(31.9%),因就診不方便需要入院者14例(19.4%)。

2.2 視功能

2.2.1 視力

輕、中度NPDR 113眼(占總數(shù)78.5%)視力范圍為0.02～1.0,平均(0.49±0.28);重度NPDR 16眼(占總數(shù)11.1%)視力范圍為0.02～1.0,平均(0.47±0.31)。PDR 15眼(占總數(shù)10.4%)視力范圍0.02～0.7,平均(0.19±0.2);方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.35、P=0.00),進(jìn)一步LSD兩兩比較:輕,中度NPDR組與重度NPDR組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84),PDR組與輕、中度NPDR組、重度NPDR組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.005)。

2.2.2 視野

在41例82眼檢查中,輕/中度NPDR組64眼視野敏感度為(28.1±2.0)dB,重度NPDR組8眼視野敏感度為(24.7±4.4)dB,PDR組10眼視野敏感度為(24.5±4.0)dB,經(jīng)方差分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.9、P=0.00),進(jìn)一步LSD兩兩比較,輕/中度NPDR組與重度NPDR組、PDR組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.00),重度NPDR組與PDR組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84)。

2.2.3 VEP

在44例88眼檢查中,VEP正常39眼(44.3%)、VEP異常49眼(55.7%)。其中輕/中度NPDR組62眼[正常29眼(46%)異常33眼(54%)]、重度NPDR組12眼(正常6眼(50%)、異常6眼(50%))、PDR組14眼(正常4眼(28.5%)異常10眼(71.5%))。

2.3 OCT

38例76眼中黃斑結(jié)構(gòu)正常者52眼(68.4%),其中輕、中度NPDR組49眼(94.2%)、重度NPDR組3眼(5.7%);黃斑水腫24眼(31.6%),其中輕/中度NPDR組9眼(37.5%)、重度NPDR組7眼(29.2%)、PDR組8眼(33.3%)。

2.4 雙眼病變程度

雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變程度對(duì)稱59例(81.9%);不對(duì)稱13例(18.1%),其中1眼輕度NPDR另1眼中度NPDR者4例,1眼中度NPDR另眼重度者PDR 4例,1眼重度NPDR另1眼PDR者5例。

2.5 眼底照相聯(lián)合眼底檢查與FFA 2種檢查判斷DR分期的符合率

對(duì)已行FFA檢查的41例82眼中,眼底照相聯(lián)合眼底檢查與FFA判斷DR分期符合者52眼(68.4%),其中輕/中度NPDR組25眼[平均糖尿病病史(5.8±2.8)年]、重度NPDR 17眼[平均糖尿病病史(8.1±1.9)年]、PDR10眼[平均糖尿病病史(12.5±2.3)年];眼底檢查與FFA判斷DR分期不符合者30眼(31.6%),其中25眼眼底檢查判斷為輕度NPDR、而FFA判斷為中度NPDR[平均糖尿病病史(5.6±1.7)年],另5眼眼底檢查判斷為中度NPDR、而FFA判斷為重度NPDR[平均糖尿病病史(11.0±3.0)年]。

3 討論

統(tǒng)計(jì)資料表明,我國(guó)糖尿病的發(fā)病呈逐漸加重的流行趨勢(shì)[1],患病率已增加到5.89%～10.54%[3-4],眼部病變是糖尿病患者主要的慢性并發(fā)癥之一,常見的眼部并發(fā)癥包括并發(fā)性白內(nèi)障、DR和青光眼等,DR已成為成年人群致盲的主要原因[5-7]。然而,在DR治療的有效階段由于無明顯的眼科癥狀、患者科普知識(shí)缺乏、醫(yī)療資源分布不均等,對(duì)有效防治增加了困難。筆者通過回顧72例、144眼DR患者的詳細(xì)資料進(jìn)行分析,了解目前DR臨床特征。

3.1 糖尿病臨床特征

3.1.1 年齡段特征

本研究中50歲以下DR占總數(shù)19.4%、51～60歲占總數(shù)37.6%,61～70歲占總數(shù)26.4%,71歲以上占總數(shù)16.6%;在所有患者中,輕、中度NPDR占78.5%、重度NPDR占11.1%、PDR占10.4%。表明目前江西南昌地區(qū)糖尿病患者就診眼科的以50～70歲為主要年齡段,且在各年齡段均以輕、中度NPDR占多數(shù)。

3.1.2 從糖尿病病史病程分析

眼科就診的DR糖尿病病史5年以下重度NPDR以上為17%、占總數(shù)40.9%,5～10年病史重度NPDR以上為20%、占總數(shù)37.6%,10年以上重度NPDR以上為32%、占總數(shù)21.5%,表明隨著糖尿病史的延長(zhǎng)、出現(xiàn)需要全視網(wǎng)膜激光光凝治療的重度NPDR以上病變概率明顯增加。如果增生期DR患者能夠及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估和治療,DR的致盲率將明顯下降[8]。

3.1.3 從就診原因分析

有眼科癥狀者39例、無癥狀者33例,表明隨著對(duì)糖尿病眼病的認(rèn)識(shí)和宣傳,已有約一半的患者認(rèn)識(shí)到糖尿病眼病相關(guān)知識(shí)而進(jìn)行診治,今后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宣傳、普及糖尿病視網(wǎng)膜病變科普知識(shí)。

72例中,因病情需要入院者35例(48.0%),可以門診治療因外地就診不方便需要入院者14例(19.0%),因費(fèi)用報(bào)銷需要入院者23例(38.0%)。就19%外地患者來看,基層眼科應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,加強(qiáng)眼科、內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對(duì)DR認(rèn)識(shí)、提高DR診治水平;就38%費(fèi)用報(bào)銷而入院分析:醫(yī)改部門應(yīng)考慮對(duì)DR患者視網(wǎng)膜激光光凝治療的費(fèi)用實(shí)行門診和住院報(bào)銷比例等同的醫(yī)療制度的改革,從而間接地降低醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi),更好的保障糖尿病人的生活質(zhì)量。

3.2 眼部臨床特征分析

3.2.1 視功能

1)從裸眼視力分析:本研究表明輕、中度NPDR、重度NPDR裸眼視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與PDR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在NPDR期,由于糖尿病微循環(huán)改變引起黃斑病變導(dǎo)致視力下降的概率相等,在未進(jìn)入PDR期,糖尿病視網(wǎng)膜病變影響視力有限,從而麻痹了一些患者就診,延誤有效治療。2)從視野分析:輕/中度NPDR組視野敏感度與重度NPDR組、PDR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,后兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明輕、中度NPDR視野敏感基本正常;而一旦進(jìn)入重度NPDR,視野敏感度下降影響視功能,有文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜神經(jīng)組織在DR早期就有改變[9-10],進(jìn)一步表明視野平均敏感度的檢查更有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變程度的估計(jì)。3)從VEP分析:在輕、中度NPDR組,53%眼異常,重度NPDR組50%眼異常,在PDR組,71%眼異常。表明糖尿病引起視神經(jīng)病變?cè)贜PDR期發(fā)生率等同,進(jìn)入PDR期發(fā)生率增加。

3.2.2 糖尿病黃斑病變形態(tài)學(xué)

OCT是判斷黃斑病變形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn),本研究中黃斑結(jié)構(gòu)正常眼94.2%為輕、中度NPDR、5.7%重度NPDR;重度NPDR組中只有18%正常,PDR組均出現(xiàn)不同程度的黃斑病變;在黃斑水腫眼,37.5%為輕、中度NPDR,29.2%為重度NPDR、33.3%為PDR,這表明黃斑病變的程度與視網(wǎng)膜其他部位病變的程度的表現(xiàn)和反應(yīng)并不平衡,這應(yīng)引起我們的注意。

3.2.3 雙眼病變程度

本研究中81.9%DM雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變程度相同;18.1%雙眼病變不對(duì)稱、且FFA判斷病變程度較眼底檢查嚴(yán)重,因此對(duì)于DR患者,應(yīng)雙眼及時(shí)行FFA檢查、已免錯(cuò)過有效的治療時(shí)機(jī)。

3.2.4 DR分期

68.4%眼底鏡檢查與FFA判斷符合,31.6%不符合的眼數(shù)中,均發(fā)生在NPDR期,83.0%(25/30)眼眼底檢查判斷為輕度NPDR期而FFA判斷為中度NPDR期,平均糖尿病病史5.6年;17%眼中度NPDR期應(yīng)判斷為重度NPDR,平均糖尿病病史11年;在PDR期眼底檢查與FFA判斷未發(fā)現(xiàn)不符合病例。因此認(rèn)為在條件不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的眼底鏡檢查基本上能滿足DR臨床診斷的需要,有研究表明5張50角視野眼底彩色照相可以為DR患者全視網(wǎng)膜光凝治療提供有力依據(jù)[11],對(duì)于病程為10年以上的輕中度NPDR應(yīng)及時(shí)行FFA檢查,以期能夠更早、更準(zhǔn)確的判斷。

總之,糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率及致盲率已經(jīng)到了引起廣大防盲工作者的足夠的重視的地步,為了更好地提高廣大糖尿患者生活質(zhì)量,廣范宣傳、早期診斷、全面監(jiān)測(cè)、及時(shí)治療將能有效地降低糖尿病盲的發(fā)生率[12-13]。

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