小切口“V”型截囊白內(nèi)障術(shù)中晶狀體后囊膜破裂的原因分析及處理

冷青青,楊曉春,方玉華,何建成,林星星,陳 聯(lián)

(武寧縣人民醫(yī)院眼科,江西武寧332300)

晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的常見的并發(fā)癥,及時發(fā)現(xiàn)、正確處理,可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1],使患者獲得良好的術(shù)后視力。本研究對武寧縣人民醫(yī)院白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中發(fā)生63眼后囊膜破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年進(jìn)行的“光明工程”893例(925眼)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂患者63眼(6.81%),其中60眼玻璃體脫出。63眼中男27眼,女36眼,年齡32～89歲,平均60.5歲。其中成熟期白內(nèi)障33眼,過熟期白內(nèi)障18眼,外傷性白內(nèi)障12眼。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前采用復(fù)方托品酰胺眼液散瞳,用2%利多卡因及0.75%布比卡因1∶1混合液5 mL常規(guī)球周麻醉,壓迫軟化眼球,沿角鞏緣作結(jié)膜瓣、角膜緣遂道切口,使用帶26 G針頭1 mL注射器從鞏膜遂道進(jìn)入前房作尖端朝上的“V”型截囊[1],以針尖頂起“V”型前囊膜瓣后,穿刺刀進(jìn)入前房并擴(kuò)大內(nèi)切口,使內(nèi)切口大于外切口。沖洗針頭伸入晶狀體前囊膜下作水分離、水分層,使晶狀體核完全游離至前房,將黏彈劑注入晶體核與囊膜之間,帶水雙腔管娩出晶體核。吸凈前房及囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì),植入后房型人工晶體,撕去“V”型前囊膜瓣。雙腔管恢復(fù)前房,檢查鞏膜切口水密。球結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松混合液2.5 mL,術(shù)畢。

2 結(jié)果

63眼后囊膜破裂患者中水分離時9眼、吸皮質(zhì)時46眼、娩核時5眼、人工晶體植入時2眼、撕除三角形前囊膜瓣時1眼;一期植入后房型人工晶體57眼,6眼因眼底無紅光反射未植入人工晶體。出院時視力情況:視力＞0.4者57眼,＜0.1者6眼。

3 討論

白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中晶狀體后囊破裂可發(fā)生在手術(shù)過程中的某些步驟,本組63眼發(fā)生后囊破裂的具體原因分析及處理如下。

3.1 眼壓控制不良

因為麻醉后壓迫眼球降眼壓不充分或麻醉效果不好,患者感覺疼痛時,反復(fù)眨眼,導(dǎo)致眼壓突然升高、玻璃體腔壓力大,晶狀體后囊緊張、前移,前房變淺,在娩核或吸皮質(zhì)及植入人工晶體時均易造成后囊膜破裂。

3.2 娩核時破裂

首先水分離不夠,核及皮質(zhì)與晶狀體囊膜尚有部分粘連,強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)核入前房造成“V”型前囊膜瓣頂端開口撕向赤道方向,而使后囊膜破裂;術(shù)中散瞳不充分,瞳孔直徑小于晶狀體核,水分離分層不充分,核難以游離出前房,強(qiáng)行娩核而致后囊膜破裂。另外娩核前晶狀核前、后應(yīng)注入足量的黏彈劑以推開晶狀體前后囊膜,注吸器托住晶體核后不可向后囊方向加壓,適當(dāng)注水維持前房深度及壓力,輕壓后唇娩出核。再就是切口過小,娩核時增加對眼內(nèi)容的擠壓力量,以致增加后囊膜破裂的機(jī)會。故一旦發(fā)現(xiàn)角膜出現(xiàn)水平張力線[2],則說明切口太小,應(yīng)將其擴(kuò)大。

3.3 清除殘留皮質(zhì)時破裂

瞳孔未充分散大,在虹膜下盲目吸取皮質(zhì)極易吸住前囊膜。不穩(wěn)定的前房在吸皮質(zhì)時易吸住后囊膜而導(dǎo)致后囊破裂。不整齊的“V”型截囊口邊緣,吸皮質(zhì)時未注意分辯前囊膜與皮質(zhì),而吸住三角形前囊膜瓣或條帶狀前囊膜,如果不及時回退而繼續(xù)抽吸加之邊吸邊拽,也易導(dǎo)致后囊膜破裂。在吸除周邊囊袋皮質(zhì)時,由于皮質(zhì)粘連較緊或被吸皮質(zhì)過大,易發(fā)生懸韌帶斷裂。此時皮質(zhì)與囊袋粘連緊密,致被吸的皮質(zhì)力量大于懸韌帶的張力[3],造成皮質(zhì)未被吸出而后囊膜已破裂。抽吸皮質(zhì)時應(yīng)在被抽吸的部位多點抽吸至整塊皮質(zhì)松解后將皮質(zhì)抽吸干凈。

3.4 植入人工晶體時破裂

植入人工晶體前應(yīng)充分注入消毒空氣或黏彈劑,使囊袋充分張開,植入人工晶體時下襻推入三角形前囊瓣下,人工晶體光學(xué)部分超越瞳孔中線或過分下壓人工晶體,或者上襻反復(fù)彈出及突然放入上襻易致后囊膜破裂。人工晶體未完全放入囊袋內(nèi)強(qiáng)行調(diào)整位置時也易導(dǎo)致后囊膜破裂。

3.5 撕除“V”型前囊膜瓣時破裂

撕除前囊膜瓣時未注意撕囊的方向,撕向了赤道而造成最后的步驟中后囊膜破裂。

3.6 晶狀體后囊破裂的處理

首先要及時發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂,采取相應(yīng)措施可防止玻璃體脫出。停止注吸在后囊膜破口處注射黏彈劑[4],可使玻璃體維持在原位,阻止其進(jìn)入前房內(nèi)。如有玻璃體脫入前黏彈注入玻璃體與殘留皮質(zhì)之間,小水流吸除殘留皮質(zhì),用晶狀體囊膜剪反復(fù)剪除前房內(nèi)瞳孔區(qū)的玻璃體。晶狀體后囊膜破口小,范圍小于1/3象限,植入后房人工晶體;后囊破口大于1/3象限將人工晶體植入睫狀溝;無囊膜支撐的植入前房型人工晶體或懸吊后房型人工晶體。

4 小結(jié)

晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中常見的并發(fā)癥。小切口“V”型截囊白內(nèi)障手術(shù)不足之處是:“V”截囊口的3個頂端在手術(shù)操作過程中易于向赤道部撕裂,而導(dǎo)致后囊膜破裂。連續(xù)環(huán)形撕囊應(yīng)成為首選?？傊?嚴(yán)格規(guī)范白內(nèi)障手術(shù)操作步驟、提高手術(shù)技巧是防止后囊膜破裂的關(guān)鍵。

[1] 楊曉春.鞏膜隧道切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(1):19-22.

[2] 李紹珍,眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:367.

[3] 汪傳梅.小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)晶狀體懸韌帶斷離的原因分析[J].眼科雜志,2009,17(1):5-6.

[4] 王宗華.鞏膜隧道小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥及處理[J].國際眼科雜志,2008,8(10):7-8.