前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損

孫忠亮，湯海萍，安增喜，李筱勇，鞠 葉，房澤武

頭頸部較晚期惡性腫瘤切除后，大面積組織缺損需要有足夠的組織進(jìn)行修復(fù)和功能重建，大多數(shù)情況下應(yīng)用臨近組織瓣就可以達(dá)到進(jìn)行修復(fù)的目的[1，2]，但在一些復(fù)雜特殊的組織缺損需要修復(fù)和功能重建時，游離皮瓣有其明顯的優(yōu)點[3]，國內(nèi)應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)耳鼻咽喉頭頸外科腫瘤術(shù)后缺損的報道尚不多。筆者所在科1995-09～2010-03應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后的頸部及面頰部缺損5例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例均為男性，年齡34～74歲，中位年齡63歲。其中喉癌 2例，根據(jù)UICC分類 （2002）1例為T3N0M0，行喉次全切除頸前皮瓣整復(fù)+一側(cè)改良性頸清掃術(shù)；1例為T4N1M0，全喉切除+一側(cè)改良性頸清掃術(shù)。二者術(shù)后均出現(xiàn)咽漏，積極治療6～8周，經(jīng)局部組織皮瓣修補失敗。1例面頰部纖維肉瘤；2例上頜竇癌（均為T3N0M0），腫瘤均累及面頰部軟組織。皮瓣大小6 cm×5 cm～12 cm×6 cm，血管蒂長約 8～12 cm。

1.2 手術(shù)方法 2例喉癌術(shù)后患者先行咽漏清創(chuàng)，切除炎性肉芽及瘢痕組織，內(nèi)口即黏膜口略小，外口即皮膚口略大，解剖出健側(cè)頸橫動脈及頸外靜脈備用。左前臂以橈動脈為軸設(shè)計雙葉皮瓣，先畫線，切除雙葉間的表皮，其寬度依內(nèi)外口之間的距離確定，切取皮瓣后，將雙葉皮瓣較小葉皮膚面向內(nèi)，用可吸收線與黏膜全層縫合，較大葉折疊后皮膚面向外覆蓋頸部皮膚漏口，與皮膚全層縫合，血管蒂經(jīng)皮下隧道至頸后三角，橈動脈與頸橫動脈吻合，2根橈靜脈和頭靜脈與頸外靜脈3個分支吻合。3例惡性腫瘤累及面頰部軟組織患者，完整切除腫瘤組織后，分離面動、靜脈備用，根據(jù)缺損大小切取左側(cè)前臂橈側(cè)游離皮瓣，血管蒂經(jīng)皮下隧道，分別吻合動、靜脈。前臂取皮瓣創(chuàng)面取左腹或股內(nèi)側(cè)全厚皮片移植覆蓋，皮片創(chuàng)面直接縫合。

2 結(jié) 果

5例患者皮瓣均成活，其中1例喉癌患者系72歲患者，術(shù)前曾多次靜脈滴注藥物治療，術(shù)后6 h皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)手術(shù)探查清除血栓重新吻合靜脈，術(shù)后皮瓣成活。隨訪0.5～15年，2例喉癌術(shù)后咽漏患者均一次修補成功并分別隨訪15、10年，頸部外觀良好，呼吸通暢，均能經(jīng)口進(jìn)食，無腫瘤復(fù)發(fā)。1例面頰部纖維肉瘤患者術(shù)后放療，隨訪6個月，外觀滿意，腫瘤無復(fù)發(fā)跡象。2例上頜竇癌患者術(shù)前、后分行放療，1人隨訪2年健在，1人隨訪1年后失防。外觀均感滿意。所有患者術(shù)后左手功能均未見明顯影響。

3 討 論

前臂橈側(cè)游離皮瓣通常為筋膜皮瓣，薄而柔軟，利于造形[4]，將其設(shè)計為雙葉折疊皮瓣用于咽漏修補，可同時修補黏膜及皮膚，筆者初步體會較為有利方便。該皮瓣血管口徑較大且走行恒定，抗感染能力強，血管蒂較長，有兩套靜脈回流，皮瓣厚度與頸部、面頰部皮膚基本一致，厚薄適中，色澤好易于成形，可提供較多皮膚，修復(fù)后外觀效果滿意，不顯雍腫，手術(shù)解剖簡易，便于操作，值得推廣應(yīng)用。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及普及，游離皮瓣的可靠性及安全性不斷提高，存活率在95%以上[5，6]，在腫瘤切除時更能堅持腫瘤手術(shù)的基本原則，不必過多考慮因切除范圍較大而影響功能，從而實際上減少了腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，并且能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。上頜竇癌面頰部軟組織廣泛受累，一般認(rèn)為是上頜骨全切除術(shù)的禁忌證[7]。本文2例上頜竇癌患者面頰部軟組織均有受累，術(shù)前經(jīng)放療后，在上頜骨全切除術(shù)的同時應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)面頰部缺損獲得成功，提示面頰部軟組織受累并非為上頜竇全切除術(shù)的絕對禁忌，術(shù)后同樣可取得滿意效果。

高齡腫瘤患者全身情況不佳，耐受手術(shù)差，前臂橈側(cè)游離皮瓣手術(shù)方便，術(shù)野遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，可兩組人員同時手術(shù)，以縮短手術(shù)時間，本組患者中位年齡63歲，說明該皮瓣更適用于高齡患者[8]。

前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是血管危象，可導(dǎo)致皮瓣壞死[9]。本組患者中有1例術(shù)后6 h發(fā)生血管危象經(jīng)及時手術(shù)探查處理，皮瓣成活。為防止其并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)：①不斷提高無創(chuàng)技術(shù)；皮瓣切取時應(yīng)注意保護(hù)血管蒂，止血徹底；②血管蒂的長度足夠，防止吻合張力過大影響血流，避免血管蒂扭曲；③術(shù)中盡量形成兩套靜脈（橈靜脈及頭靜脈）回流系統(tǒng)，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗血管痙攣藥物；④術(shù)后密切觀察皮瓣情況，包括皮瓣的顏色、質(zhì)地和毛細(xì)血管充盈情況，一旦確定血管危象發(fā)生時應(yīng)及早手術(shù)探查，清除血栓，重新吻合血管。

前臂橈側(cè)游離皮瓣被稱為是一個多功能優(yōu)良皮瓣，已成為口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)的首選皮瓣，特別適用于頭頸部涉及皮膚及黏膜手術(shù)缺損的修復(fù)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及普及，其在耳鼻咽喉頭頸外科中的應(yīng)用前景將會更加廣闊。

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