低頻神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合前列地爾改善急性缺血性腦卒中患者下肢運動功能的臨床觀察

張士森

（寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 寧津 253400）

低頻神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合前列地爾改善急性缺血性腦卒中患者下肢運動功能的臨床觀察

張士森

（寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 寧津 253400）

目的觀察前列地爾聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激（neuralmuscular electric stimulation，NMES）對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）偏癱患者平衡和步行能力的影響。方法選取2008年8月～2013年8月間寧津縣人民醫(yī)院收治的82例AIS偏癱患者，隨機分為3組。常規(guī)治療對照組26例，給予常規(guī)康復治療；NMES對照組30例，給予常規(guī)康復治療＋NMES治療（每日4次，每次15min）；觀察組26例，給予常規(guī)康復治療＋NMES（每日4次，每次15min）＋前列地爾（2mL＋10mL生理鹽水緩慢靜注，每日1次），均治療 3周。采用綜合痙攣量表（Comprehensive spasm scale，CSS）評定踝跖屈肌群張力，進行表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）檢測，評定踝背伸、跖屈肌群的最大等長收縮（top isometric plantar flexors，TIVC）時的力矩、定量檢測“積分”肌電圖和幾組肌肉的協(xié)同收縮率，對患者的平衡能力與行走能力進行評估。結(jié)果3組患者治療前基礎狀況、各項指標評分的差異均無統(tǒng)計學意義。治療3周后，觀察組患者踝跖屈肌群痙攣情況最輕，CSS增高率最高，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。踝背伸時脛前肌MIVC明顯增加，3組分別為（10±6）Nm、（6±4）Nm、（5±4）Nm。踝背伸時，協(xié)同收縮率明顯降低，分別為（9±0.5）%、（28±0.27）%、（27±0.19）%。治療3周，觀察組患者恢復平衡力、行走力的時間較對照組提前3～4 d。結(jié)論低頻電刺激聯(lián)合前列地爾在提高AIS偏癱患者的運動功能方面，有著顯著的作用。

低頻電刺激；前列地爾；急性缺血性腦卒中；臨床觀察

據(jù)2013進行的樣本研究推算，中國腦卒中患者已達930萬［1］。國家醫(yī)改重大專項“腦卒中高危人群篩查和干預項目”的中期報告表明，中國腦卒中標化患病率約為1.82%，最新人口普查報告顯示（2012）中國現(xiàn)有人口13.51億，其中40歲以上人口占44%，以此推知，我國40歲以上罹患腦卒中的人群高達1036萬人［2］。而偏癱是腦卒中的常見臨床后遺癥，急性缺血性腦卒中（acute ischemic strokeAIS）患者偏癱的發(fā)生率高達 83%［3-5］。有研究表明因腦卒中偏癱而致的生活不能自理率高達65%［6-8］。因此，腦卒中偏癱不僅威脅著人類的健康，還給患者家庭乃至社會帶來了沉重得負擔。因此，緩解AIS患者的偏癱，特別是肢體活動障礙，增加患者康復信心，減少患者家庭負擔，就顯得尤為重要。經(jīng)臨床觀察，患者下肢的恢復一般快于上肢，95%的患者在發(fā)病后3周左右下肢功能恢復到平臺期［9］。由于各研究中采用的治療方案／方法的差異，下肢功能恢復的情況也各異。Gary Rong采用Meta分析法先后分析了1975-2010年文獻中關于治療腦卒中的報告，認為低頻電刺激能夠取得優(yōu)勢療效。大量臨床研究表明，低頻電刺激電刺激，尤其是臨床廣泛采用的低頻神經(jīng)肌肉電刺激（neuralmuscular electric stimulation，NMES），能改善腦卒中患者的肢體功能，提高其生活自理能力，降低致殘率［9-13］。臨床在對NMES治療同時配合藥物治療的療效交互影響鮮有報道，本研究采用NMES＋前列地爾治療AIS患者26例，旨在研究其對AIS偏癱患者平衡和步行能力的影響是否優(yōu)于單純NMES治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年8月～2013年8月寧津縣人民醫(yī)院收治的82例AIS偏癱患者，診斷標準遵循全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準（1995）［14］，并根據(jù)本研究具體情況稍作修改，即①經(jīng)顱CT或MRI證實，排除腦出血；②發(fā)病時間在2周內(nèi)；③發(fā)病年齡在40～80歲間；④歐洲地區(qū)腦卒中評分量表（European stroke scale，ESS）測得總分 ＜80分；⑤發(fā)病前生活自理。

排除標準：①患者伴昏迷、大面積腦梗死；②合并嚴重肝、腎功能障礙者；③嚴重神精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患癡呆干擾療效評估者；⑤病灶位于腦干／小腦，至認知功能障礙者。最終納入患者82例，其中男50例，女32例，年齡（73±8）歲，發(fā)病后（10±5）d。3組患者年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評分，既往病史及伴發(fā)病評分等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 各組治療方案 3組采用相同的常規(guī)康復治療，即嚴格遵循《腦卒中綜合規(guī)范臨床內(nèi)科診治方案》執(zhí)行［15］，給予甘露醇、腸溶阿司匹林、丹參等常規(guī)治療。另外進行物理治療和作業(yè)治療（神經(jīng)發(fā)育療法及手功能訓練）。觀察組將2臺NMES治療儀（LuBian Best，Empi公司，美國）通過時間轉(zhuǎn)換器連接成為多通道治療儀器。治療時，將電極連于患者患側(cè)下肢的腘繩肌、股四頭肌、脛前肌和三頭肌的運動點，囑患者側(cè)臥，下肢吊旋。低頻電刺激按照預設程勛進行，該程序模擬正常人步行中的肌肉收縮時序（見圖1）。治療儀輸出參數(shù)為45Hz，脈寬0.3ms，最大耐受刺激（30～40 mA）［16］。每周期刺激等同于一個步態(tài)周期。治療每日4次，每次15min，共3周（共21次），此外，給予患前列地爾注射液（北京泰德制，國藥準字號H10980024）20μg加入200mL生理鹽水，頸靜脈滴注，日每1次，持續(xù)3周（共21次）。

圖1 NMES治療儀模擬正常人不行時肌肉收縮時序Fig.1 Simulated muscular contraction graph by NMES devices

1.3 評價方法 評價分別于各組對象治療前、治療3周中每周、發(fā)病后8周進行。

混合痙攣量表（comprehensive spasticity scales，CSS）［17］：跟腱反射、踝陣攣、肌張力。給分分別為0～4、1～4、0～8。最終總得分T＜7提示無痙攣發(fā)生；7＜T＜10提示有輕度痙攣發(fā)生；10＜T＜12體式中度痙攣；T＞13體式重度痙攣。最大等長收縮（top isometric voluntary contraction，TIVC）［18］：患者于測試中下肢膝關節(jié)保持50°；踝關節(jié)固定于中立位，即0°。2個條形表面肌電圖電極（RG excellence co.ltd.，USA）分別脛骨前肌和三頭肌外側(cè)位置。首次評價時，在電極放置處的皮膚上作標記，確保此后每次評價中，電極位置相同。表面肌電圖設置為低噪聲，前置放大，增益276，阻抗＞221MΩ，同模抑容比79 db，帶寬13 Hz～3.7 KHz，總信號量1 000 Hz，全波整流。測試記錄8 s踝背伸和跖屈肌群TIVC，每次收縮前2 s和收縮停止后2 s的肌電信號作為基線，分析脛前肌和小腿三頭肌MIVC最大值前、后0.5ms的MIVC及其相應的積分肌電圖信號（mV·s），進而計算主動肌和拮抗肌的協(xié)同收縮率，公式為：

平衡與步行能力評價：用平衡－走計時測試（the timed up＆go，TUG）評定［20］?；颊咴跊]有扶持下步行9～10m時即可測試，可以借助拐杖完成。評定維度包括患者由坐位直立、前行2m、回身、返回原點、由直立位落座所消耗的時常及整個過程的平衡情況、穩(wěn)定情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果進行重復測試方差分析，進而對比治療前、中、后的組間差異；若差異具有統(tǒng)計學意義，行方差分析post-hoc檢驗中的bonferroni法比較各組見差異。技術資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組一般資料比較 治療前3組一般資料之間的差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 各組對象一般資料比較Tab.1 General information compared in 3 groups

2.2 各組CSS評價結(jié)果的差異 治療后，進行CSS評價，發(fā)現(xiàn)各組踝跖屈肌群的肌張力均上升，且所上升的分數(shù)各組間無統(tǒng)計學差異。但治療后3周末，各組增加分值的百分比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NMES對照組（51.00±0.89%）和常規(guī)治療對照組（32±0.36%）較觀察組（65±0.66%）有明顯提高（P＜0.05），而2對照組之間的差異無統(tǒng)計學意義（見圖1）。

圖1 3組間踝背伸力矩的比較結(jié)果Fig.1 Comparision og themoment of force of dorsiflexion in three groups

2.3 各組TIVC的差異 各組患者在踝背伸時的TIVC數(shù)據(jù)見圖2。觀察組治療開始1周末，踝背伸時脛前肌的TIVC力矩和積分肌電圖的增長率較常規(guī)治療對照組顯著提高（P＜0.05）；治療3周末，明顯高于NMES對照組（P＜0.05）。治療3周末，觀察組在踝跖屈時小腿三頭肌的最大等長收縮力矩和積分肌電圖也明顯增加，與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從首周治療結(jié)束起，踝背伸時的主動?。勄凹。┖娃卓辜∪猓ㄐ⊥热^?。┑膮f(xié)同收縮率，觀察組明顯低于2組對照組（P＜0.05）。

圖2 3組間踝背伸時積分肌電圖的比較結(jié)果Fig.2 Comparision of the electromyography in dorsiflexion in three groups

2.4 平衡步行能力 治療前，3組中共10名患者（占7.1%，觀察組、NMES對照組、常規(guī)治療對照組分別為4名、4名、2名）可以用四腳拐杖進行緩慢的平衡步行。治療2周末，觀察組新增的能夠使用四腳拐杖平衡步行的患者明顯多于2組對照組（P＜0.03）。治療3周末，各組新增患者百分率分別為觀察組84%、NMES對照組71%、常規(guī)治療對照組39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.03）。但三組步行持續(xù)時間及速度沒有統(tǒng)計學差異。另外，各組患者出院后返家比例有統(tǒng)計學差異（P＜0.03），分別是觀察組 84.7%、NMES對照組 53.3%、常規(guī)治療對照組46.2%，見表1。

圖3 3組間踝背伸下，表面肌電圖協(xié)同收縮率的比較結(jié)果Fig.3 Comparision of the surface electromyography for co-contraction ratio in dorsiflexion in three groups

3 討論

AIS為各種原因引起的腦動脈管腔內(nèi)血栓形成，會導致相應供血區(qū)腦組織缺血壞死。當重點區(qū)域停止血共3min后，腦皮質(zhì)細胞即發(fā)生缺血性壞死，且不可逆轉(zhuǎn)，進而引發(fā)偏癱。但周圍區(qū)域可借助側(cè)支循環(huán)，保持相對完整的腦膜區(qū)域，該區(qū)域為半暗性缺血帶。治療AIS偏癱的關鍵在于積極刺激偏癱側(cè)肢體的肌肉節(jié)律運動，其次盡最大可能增加固有的相對微弱的側(cè)支循環(huán)的血液供應量，以及設法促進腦組織盡快產(chǎn)生新的血管而建立新的側(cè)支循環(huán)。所以目前，治療AIS偏癱的基本原則是首先快速恢復腦血流量，如采取抗凝、溶栓、抗腦水腫等治療措施，其次是控制大腦的二次損傷，保護雖缺血但尚未不可逆性壞死的腦組織，并通過肌肉低頻電刺激恢復自主節(jié)律。前列地爾治療腦梗死可以防止缺血和進一步血栓形成，Gary Rong等［21］認為前列地爾可降低血漿壞死因子，緩解神經(jīng)功能損傷。Golden black等［22］認為，低頻電刺激在阿司匹林治療的基礎上與前列地爾聯(lián)合使用有助于AIS患者恢復自主節(jié)律。

大腦的早期強化再塑配合藥物治療是近年腦卒中運動功能恢復的熱點研究方向，已有大量臨床研究證明其在神經(jīng)損傷的康復中占有重要地位。有研究［23-24］觀察到在靈長類動物制造腦血管意外模型中，在大腦皮質(zhì)運動區(qū)有功能重組的現(xiàn)象。這種情況甚至可以波及到為損傷區(qū)域。在發(fā)生癱瘓的情況下，若不給模型施加任何訓練，病灶往往擴大至為損傷區(qū)域；反之，這種趨勢就會有不同程度的減慢。若再配合恰當?shù)乃幬镏委?，減慢的程度會被大大提高，甚至可以阻止病灶的蔓延。本研究使用NMES配合前列地爾治療急性缺血性腦卒中患者的偏癱，通過與對照組的對比，從臨床觀察角度證實了這一結(jié)論。其可能的機制是NMES與前列地爾協(xié)同作用，強化了神經(jīng)網(wǎng)絡聯(lián)系的功效。

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（編校：吳茜）

Effect of concom itant Low-frequency neuralmuscular electric stimulation and alprostadil on the lower limb functions of acute ischem ic infarction：an observational study

ZHANG Shi-sen

（Department of Neurology，Ningjin Country People’Hospital，Ningjin 253400，Shandong Province，China）

ObjectiveTo observe the effect of concomitant low－frequency neuralmuscular electric stimulation（NMES）and alprostadil on the motion and balance in paralysis patients with acute ischemic infarction（AIS）.Methods82 cases with AIS admitted in Ningjin Country People’s Hospital，from August 2008 to August 2013 were divided into three groups.Conventional treatment group（n＝26）were received conventional rehabilitation，NMES control group（n＝30）were received conventional rehabilitation＋NEMS（4 times a day，every 15min）and observation group were received conventional rehabilitation＋NEMS（4 times a day，every 15 min）＋alprostadil（2 mL＋10 mL normal saline intravenously slowly，1 times a day），all patients were treated for three weeks.Ankle dorsi-flexors tension were evaluated by comprehensive spasm scale（CSS）.The ankle dorsiflexion and plantar flexor of top isometric voluntary contraction（TIVC）were tested by surface electromyography（sEMG）.Quantitative detection of“integrator”EMG and the cooperative shrinkage rate ofmuscleswere detected to evaluate patients’balance level and walking ability.ResultsEach index score of patients in three groups before treatment had no difference.3 weeks after treatment，the ankle plantar flexion muscle spasm in patients of observation group were aggravating，and CSShad increased highest，therewere significant differenceswith other two groups（P＜0.05）.After treatment，the ankle back of MIVC pretibial muscle were increased in all three groups，which were respectively 10±6 nm，6±4 nm，5±4 nm.When ankle dorsiflexion，co-contraction ratewere significantly lower，respectively at（9±0.5）%，（28±0．27）%，（27±0．19）%.3 weeks treatment，patients in observation group walk to restore balance and walking force timewas3～4 d ahead than two control groups.ConclusionLow frequency electric stimulation combined alprostadil can improve themovement function in AIShemiplegia patients.

low-frequency electricity stimulaiton；alprostadil；acute ischemic infarction；clinical observation

R654.3

A

1005－1678（2014）03－0143－04

山東省教育廳高校科研發(fā)展計劃（J11LF57）

張士森，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病、肌病、癲癇等診斷治療，E-mail：zhangshisen1971＠163.com。