妊娠期糖尿病的護(hù)理干預(yù)及孕期管理

王怡喬

妊娠期糖尿病(gestation diabetes mellitus，GDM)是糖尿病的一種特殊類型，指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常[1]。GDM系高危妊娠，它嚴(yán)重危害母嬰的健康，易并發(fā)妊娠期高血壓綜合征、羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫等[2]。在胰島素問(wèn)世之前母體死亡率為27% ～30%，胎兒圍產(chǎn)期死亡率＞40%。

由于患者長(zhǎng)期高血糖，GDM可致母體廣泛血管病變、血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠期高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限、孕婦腎衰竭等病變發(fā)生。值得注意的是，孕婦血糖高，胎兒處在高血糖環(huán)境，易促進(jìn)蛋白、脂肪合成，導(dǎo)致巨大兒發(fā)生，巨大兒發(fā)生率增高使剖宮產(chǎn)率也增高。因此，妊娠期糖尿病的護(hù)理干預(yù)及孕期管理顯得尤為重要。

1 臨床資料

選擇2010年1月～2011年2月在我院產(chǎn)前檢查確診并住院分娩的妊娠期糖尿病患者共10例，全部為初產(chǎn)婦。發(fā)病年齡22～44歲，平均29.5歲。分娩方式:4例剖宮產(chǎn)，6例自然分娩。分娩孕周37～40周之間，產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染，均痊愈出院。

2 妊娠期糖尿病的護(hù)理干預(yù)

2.1 飲食干預(yù) 合理的飲食是控制糖尿病的重要手段。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，75% ～80%的GDM孕婦僅通過(guò)飲食控制就能維持血糖在正常范圍[3]。為使胎兒正常發(fā)育，又防止血糖水平升高，建議定時(shí)定餐，控制每天總熱量的攝入，制訂可行的飲食計(jì)劃，并對(duì)孕婦及家屬說(shuō)明飲食干預(yù)的意義，使其清楚GDM對(duì)母嬰的危害，自覺控制飲食和體重。李守杰等學(xué)者建議，在孕中期及晚期，孕婦體重以每周線性速度增長(zhǎng)350～400 g為宜[4]，使血糖達(dá)到或接近正常水平，以預(yù)防巨大兒及巨大兒帶來(lái)的母嬰并發(fā)癥。為此我們建議:(1)培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。每餐要定時(shí)定量;每天可供的總熱量，其中碳水化合物占總熱量40% ～50%，蛋白質(zhì)占15% ～20%，脂肪占20%～30%，并應(yīng)補(bǔ)充維生素及無(wú)機(jī)鹽。(2)均衡營(yíng)養(yǎng)。每餐的食譜要盡量包括四類基本食物(五谷、蔬果、肉奶及鈣類)，多吃富含高纖維的食物，早、中、晚餐按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。(3)勿吃甜食，減少油膩食品，避免進(jìn)食動(dòng)物脂肪;盡量不外出就餐，并適當(dāng)限制食鹽的攝入量。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是控制糖尿病的兩大基礎(chǔ)。運(yùn)動(dòng)可以減少身體的脂肪含量，保持體重，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善心肺功能，改善葡萄糖代謝，從而降低血糖[5]。同時(shí)，還可以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但要注意GDM孕婦不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)以安全有效為前提。輕、中度的上肢運(yùn)動(dòng)可使餐后血糖降低，避免胰島素的應(yīng)用或減少胰島素的用量，同時(shí)減少胰島素誘發(fā)的低血糖反應(yīng)，使血糖保持穩(wěn)定。但要掌握好運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度，要符合妊娠特點(diǎn)，并避免在空腹和胰島素劑量過(guò)大的情況下運(yùn)動(dòng)[6]，可選擇散步、太極拳等舒緩、有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)方式，每日至少1次，于餐后1 h進(jìn)行，每次持續(xù)30～40 min，運(yùn)動(dòng)心率控制在120次/min以內(nèi)，并注意監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)中的胎心。

2.3 心理干預(yù) 多數(shù)GDM孕婦確診后心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，使血糖控制更加不穩(wěn)定，病情加重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心理問(wèn)題對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要影響[7]。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，積極與孕婦和家屬進(jìn)行溝通交流，并根據(jù)不同的年齡、職業(yè)、文化程度等評(píng)估患者心理狀態(tài)，講解GDM相關(guān)知識(shí)、治療的意義和不良心理因素對(duì)分娩的危害，以消除其焦慮、緊張的情緒，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，樹立順利分娩、戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 妊娠期糖尿病的孕期管理

3.1 孕期健康指導(dǎo) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立患者健康檔案，監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，尤其要教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)、自我管理的方法，指導(dǎo)患者家庭備用血糖儀、血壓計(jì)，定期測(cè)試血糖、血壓并記錄，提醒患者一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即就診。孕婦的空腹血糖應(yīng)＜5.6 mmol/L，餐后2 h血糖則＜8.0 mmol/L。患者要堅(jiān)持每日查4個(gè)時(shí)間段(早餐前、早餐后2 h、中餐后2 h、睡覺前)的尿糖及酮體變化，同時(shí)注意避免低血糖。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)電話或信件將患者的血糖值反饋到醫(yī)院，再將結(jié)果記錄在檔案中。醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常開展糖尿病知識(shí)的專題講座，使孕婦及家屬了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)的基本技能。通過(guò)孕期健康指導(dǎo)，讓孕婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和生活方式，注意孕期衛(wèi)生保健，避免皮膚及泌尿系感染的發(fā)生。

3.2 產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 定期產(chǎn)前檢查對(duì)GDM患者很重要。產(chǎn)前檢查應(yīng)在28周前每月一次，孕28～36周每2周一次，孕36周以后每周一次，每次檢查除產(chǎn)科常規(guī)檢查外還應(yīng)注意尿糖、血糖的測(cè)定，必要時(shí)行B超檢查。如有異常情況則增加檢查次數(shù)，必要時(shí)住院治療?；颊邅?lái)院產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)勤換洗，注意衛(wèi)生，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止上呼吸道、泌尿系、皮膚等易感部位發(fā)生感染。妊娠28周后，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。教會(huì)孕婦飯后取左側(cè)臥位數(shù)胎動(dòng)1 h，3次/d，3次胎動(dòng)之和乘以4，24 h胎動(dòng)數(shù)不少于30次，如感覺胎動(dòng)下降1/3，則有可能胎兒宮內(nèi)缺氧，要警惕母嬰安全，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)、間斷吸氧，以了解和改善胎兒宮內(nèi)狀況，制訂治療和分娩方案。對(duì)無(wú)明顯糖尿病的癥狀，通過(guò)飲食控制血糖好者建議孕38周住院;既往有糖尿病病史者于孕32～34周住院;既往有死胎病史，同時(shí)有內(nèi)科、產(chǎn)科合并癥者，最好于孕28周住院治療。

3.3 終止妊娠時(shí)機(jī)及方式 選擇妊娠終止的時(shí)機(jī)十分重要，然而文獻(xiàn)對(duì)終止時(shí)機(jī)的報(bào)道并不一致。樂(lè)杰認(rèn)為，妊娠35周前早產(chǎn)兒死亡率較高，而妊娠36周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率又逐漸增加，故主張選擇36～38周終止妊娠[1]。肖愛蘭[8]對(duì)80例GDM患者研究發(fā)現(xiàn)孕37～39周是終止妊娠最佳時(shí)間，超過(guò)40周以后仍未分娩者新生兒患病率增加。巨大兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重、胎位異常或產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)。李桂榮等[9]報(bào)道，妊娠37～40周應(yīng)終止妊娠。終止妊娠的時(shí)機(jī)說(shuō)法不一，作者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者病情綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)。當(dāng)妊娠合并糖尿病的診斷明確，應(yīng)于妊娠35周入產(chǎn)科病房待產(chǎn)，定期檢測(cè)血糖、酮體，做好胎兒監(jiān)護(hù)，擇期終止妊娠。由于糖尿病本身可增加手術(shù)感染或其他并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，所以產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。妊娠合并糖尿病不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，但血糖控制不滿意，巨大兒發(fā)生率顯著增加，導(dǎo)致頭盆不稱發(fā)生率增加。妊娠合并糖尿病易伴宮縮乏力及血管病變，因提前終止妊娠等原因，均使剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)增加。

4 小結(jié)

妊娠期糖尿病是高危妊娠，一般發(fā)生于妊娠中晚期，臨床可無(wú)癥狀，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可導(dǎo)致多種母嬰并發(fā)癥，而危害母嬰健康。早期發(fā)現(xiàn)GDM并加以適當(dāng)干預(yù)可降低孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。GDM一旦確診，應(yīng)盡早建立檔案，開展孕期的健康教育?；颊邞?yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下開始有規(guī)律地飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多項(xiàng)干預(yù)或接受胰島素治療，使血糖水平控制在理想狀態(tài)。加強(qiáng)孕期管理可以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰生活質(zhì)量。

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