國(guó)內(nèi)限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用研究進(jìn)展

支淑華

創(chuàng)傷是當(dāng)今人類一大公害,約占全球死亡率的7%,據(jù)統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷是美國(guó)45歲以下人群死亡的首要原因。據(jù)資料顯示,我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬人,傷者達(dá)數(shù)百萬人,創(chuàng)傷已成為我國(guó)人口的第4位死因[1]。而創(chuàng)傷失血性休克無論在平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)都是一種常見的臨床危急綜合征。有資料統(tǒng)計(jì),全球每年的創(chuàng)傷約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡[2]。而創(chuàng)傷中因大出血引起休克占首位,因此控制出血是搶救創(chuàng)傷失血性休克的緊急措施[3]。以往,對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克,傳統(tǒng)觀念和臨床措施是努力盡早地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇,新的液體復(fù)蘇認(rèn)為:在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量,使并發(fā)癥和病死率增加。因此,在創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇,成為目前研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)就限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 限制性液體復(fù)蘇的概念

限制性液體復(fù)蘇亦稱低壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí),通過控制液體輸入的速度,使血壓維持在較低水平,直至徹底止血。

近年來,隨著對(duì)休克病理生理研究的不斷深入,并通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明,早期大量、快速輸入晶體液體后使傷者面臨“死亡三聯(lián)征”——代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫的威脅。因此,在創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇,尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn),既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血液灌注,又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。故創(chuàng)傷失血性休克,尤其是有活動(dòng)性出血、在手術(shù)徹底止血前不予大量的液體輸入,而是限制液體的輸入量,維持機(jī)體的基本需求,在手術(shù)止血后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇,這稱為限制性液體復(fù)蘇[4,5]。

2 限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性休克病人影響的臨床研究

張吉新等[6]回顧性分析了536例未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克病人的液體復(fù)蘇方法,其中常規(guī)液體復(fù)蘇組282例,限制液體復(fù)蘇組254例,比較常規(guī)液體復(fù)蘇組和限制性液體復(fù)蘇組的治愈率、多器官功能衰竭(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生率及病死率。結(jié)果常規(guī)液體復(fù)蘇組治愈率為63.5%,病死率 36.5%,ARDS發(fā)生率為23.8%,MODS發(fā)生率為35.1%;限制性液體復(fù)蘇組治愈率為82.7%,病死率17.3%,ARDS發(fā)生率為8.7%,MODS發(fā)生率為16.5%。組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)論是限制性液體復(fù)蘇治療,能減少未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克病人MODS和ARDS的發(fā)生率,提高其治愈率。結(jié)論支持限制性液體復(fù)蘇的效果。

楊祖清等[7]對(duì)243例創(chuàng)傷失血性休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),充分液體復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸液2 930 mL,平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在60 mmHg～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),死亡48例(病死率為37.80%),存活者(79例)中發(fā)生并發(fā)癥 30例(37.97%)。限制液體復(fù)蘇組平均輸液630 mL,MAP維持在40 mmHg～60 mmHg,死亡27例(病死率為23.28%),存活病人89例中有并發(fā)癥發(fā)生的18例(20.22%)。兩組比較病死率及存活病例并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

黃善灶[8]對(duì)150例嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇,比較兩組病死率、ARDS、MODS、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭(ARF)的發(fā)生率。結(jié)果充分液體復(fù)蘇組病死率31.1%,ARDS發(fā)生率為33.8%,MODS發(fā)生率39.2%,DIC發(fā)生率20.3%,ARF發(fā)生率14.9%;限制性液體復(fù)蘇組病死率17.1%,A RDS發(fā)生率17.1%,MODS發(fā)生率18.4%,DIC發(fā)生率11.8%,ARF發(fā)生率為13.2%。兩組病死率、治愈率及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A RF發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

以上3項(xiàng)不同的臨床研究表明,未止血前限制性液體復(fù)蘇在減少失血性休克病人的器官衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3 限制性液體復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究

為證明臨床中限制性液體復(fù)蘇對(duì)于搶救失血性病人的科學(xué)有效性,張愛華等[9]將60只大鼠分為正常對(duì)照組、休克不復(fù)蘇組、限制性液體復(fù)蘇組、大量液體復(fù)蘇組。各液體復(fù)蘇組在大鼠MAP降至35 mmHg～40 mmHg時(shí)分別給予生理鹽水灌注,使血壓維持在各相應(yīng)水平。輸液1 h后,各液體復(fù)蘇組均給予手術(shù)止血、回輸血液及給予足量的液體輸注,保持大鼠的M AP≥90 mmHg。監(jiān)測(cè)出血量、輸液量、存活時(shí)間、存活率、堿缺失、血細(xì)胞比積、心腦腎功能的變化。結(jié)果創(chuàng)傷失血性休克早期在出血未控制的情況下,大量液體復(fù)蘇組出血量和輸液量明顯大于限制性液體復(fù)蘇組。限制性液體復(fù)蘇組大鼠的心、腦、腎病理學(xué)損害明顯輕于大量液體復(fù)蘇組。陸遠(yuǎn)強(qiáng)等[10]對(duì)相似的動(dòng)物模型研究后也發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)輸液相比,限制性液體復(fù)蘇對(duì)于失血性休克能更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),從而穩(wěn)定了心、肝、腎、腸等重要組織器官的灌流,改善組織缺血狀況,減少肝、腎和小腸黏膜等器官的細(xì)胞凋亡,降低未控制性失血性休克的病死率,改善預(yù)后。王晨虹等[11]將孕兔制成未控制重度失血性休克模型,隨機(jī)分為假休克組、傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組、限制性液體復(fù)蘇組,分別于實(shí)驗(yàn)0 min、90 min、180 min和4 h檢測(cè)和比較各組血清丙二醛(MDA)、血清超氧化物歧化酶(SOD)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量,并在實(shí)驗(yàn)4 h處死孕兔,比較各組左肺干濕質(zhì)量比(DW/WW)。結(jié)果缺血再灌注后兩個(gè)治療組SOD含量持續(xù)下降,TNF-α和MDA的含量持續(xù)上升。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組SOD和肺DW/WW明顯高于限制性液體復(fù)蘇組,但低于假休克組;而傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組TNF-α和MDA含量明顯低于限制性液體復(fù)蘇組,但高于假休克組。結(jié)論:早期限制性液體復(fù)蘇能減少缺血再灌注時(shí)氧自由基的產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)釋放,減輕肺缺血再灌注損傷,是臨床上產(chǎn)科未控制重度失血性休克早期救治的理想復(fù)蘇方案。

以上3位學(xué)者從各自的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ凸餐贸?在出血未控制的情況下,早期限制性液體復(fù)蘇是救治創(chuàng)傷失血性休克理想復(fù)蘇方案的結(jié)論。

4 限制性液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)

創(chuàng)傷失血性休克由于發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷失血后其有效血容量下降,組織灌注不足或短期內(nèi)不積極救治。據(jù)統(tǒng)計(jì),32.6%～59.5%的病人將死于失血性休克,因此液體復(fù)蘇是關(guān)鍵。失血性休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,積極液體復(fù)蘇即迅速恢復(fù)血容量,及時(shí)、快速、大量輸入液體,盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平,以保證臟器和組織的灌注。但大量液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克的搶救過程中容易造成液體超負(fù)荷,液體積聚在組織間隙,出現(xiàn)面部、四肢、軀干、內(nèi)臟器官水腫。杜曉冬等[1]研究發(fā)現(xiàn),在損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病人中,隨著補(bǔ)液量的增加,病人的器官功能衰竭率及病死率上升。朱義用等[12]研究報(bào)告,限制性液體復(fù)蘇能防止大量液體復(fù)蘇產(chǎn)生液體超負(fù)荷。

限制性液體復(fù)蘇的新概念是近年來經(jīng)過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究提出的。在活動(dòng)性出血控制前快速大量輸液會(huì)增加出血量,使并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加,應(yīng)限制液體復(fù)蘇。其機(jī)制為:①提升血壓可加重出血;②大量補(bǔ)液稀釋了凝血因子;③液體復(fù)蘇使脈壓增加,也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊[13]。鄭偉華等[14]通過研究?jī)煞N液體復(fù)蘇效果得出:搶救創(chuàng)傷性失血性休克限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于積極液體復(fù)蘇。沈建慶等[15]研究,休克早期在出血未控制的情況下,限制性液體復(fù)蘇能避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用,避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,改善臟器灌注和氧供,顯著降低了創(chuàng)傷性失血性休克病人的早期和后期病死率,改善預(yù)后。

5 限制性液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)囊后w種類

目前,臨床上常用與復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類,晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。復(fù)蘇治療時(shí)選擇晶體還是膠體之爭(zhēng)已持續(xù)30多年,但基本觀點(diǎn)沒有改變,主張晶體液復(fù)蘇的理由是費(fèi)用低,能糾正脫水和低鈉血癥,擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量,有良好的腎功能保護(hù)作用,一般無不良作用;反對(duì)理由是晶體液擴(kuò)容效果差,半衰期短,需大量輸液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋,增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。贊成膠體液的理由是膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)、停留時(shí)間長(zhǎng);反對(duì)理由是膠體液可降低腎小球?yàn)V過率,抑制凝血和免疫功能,有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。因此,目前主張合理應(yīng)用,并根據(jù)病情調(diào)整比例。

5.1 7.5%氯化鈉溶液 7.5%氯化鈉溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓8倍的壓力,輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致血容量擴(kuò)張,有效循環(huán)血量迅速增加;高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常,疏通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷,改善組織灌流,是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張吉新等[6]研究證實(shí),限制性液體復(fù)蘇治療,特別是應(yīng)用7.5%氯化鈉能減少未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克病人MODS和ARDS的發(fā)生率,提高其治愈率。趙中江等[16]也通過臨床證實(shí)了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕未控制創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥及病死率,值得臨床推廣。彭祝君等[17]研究指出,早期應(yīng)用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克病人的病死率,改善預(yù)后。

5.2 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(高滲鹽復(fù)合液HSH)

高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是經(jīng)過反復(fù)實(shí)驗(yàn)篩選形成的氯化鈉與羥乙基淀粉40重新組合的一種新型抗術(shù)中失血性休克的藥物。其作用機(jī)制是利用高滲脫水等原理使休克的病理生理狀態(tài)得到改善。張會(huì)英等[18]通過對(duì)術(shù)中失血性休克病人進(jìn)行高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液靜脈給藥治療,觀察其肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)及血常規(guī)的變化,結(jié)果顯示在治療期間未見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯異常的改變;朱紅軍等[19]通過實(shí)驗(yàn)研究也證明,高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克病人是安全、有效、可靠的,能改善病人的休克狀態(tài),贏得搶救時(shí)間,繼而配合使用其他治療,能提高休克病人的搶救成功率。肖接承等[20]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了高滲鹽復(fù)合液是目前用于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷抗休克治療效果較好的復(fù)蘇液,而且對(duì)肺組織炎癥反應(yīng)還具有一定的抑制作用。

5.3 羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物,屬于大分子質(zhì)量膠體液,與晶體液相比,它在血管內(nèi)存留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),能產(chǎn)生較高的膠體滲透壓,吸引血管外液體進(jìn)入血管內(nèi),有效維持循環(huán)容量。李濤等[21]通過不同分子質(zhì)量的HES對(duì)失血性休克的模型大鼠的作用,觀察其對(duì)M AP、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)的影響,同時(shí)觀察存活時(shí)間和24 h存活率,并以萬汶和賀斯作為對(duì)照,結(jié)果顯示,不同相對(duì)分子質(zhì)量的HES均具有明顯抗失血性休克作用,其中以HES 200效果更明顯。

5.4 參麥注射液 參麥注射液于1992年被列為首批全國(guó)中醫(yī)院急診科必備的中成藥,能升高血壓、改善心肌代謝、增加心肌能量貯備、提高機(jī)體耐缺氧能力以及加強(qiáng)心肌的收縮力。申五一等[22]通過臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了在液體復(fù)蘇過程中加用參麥注射液能有效提高休克病人的液體復(fù)蘇效果,提高血氧飽和度,有利于創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇,是一種安全有效的輔助治療藥物,可以從多個(gè)環(huán)節(jié)改善和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷性休克的進(jìn)展,尤其適合休克早期限制性液體復(fù)蘇。

6 限制性液體復(fù)蘇效果的判斷

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法以血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)、心排血量、尿量作為灌注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)。目前大部分的研究趨向于采用新的評(píng)價(jià)方法,但 CVP、血壓、心率、尿量仍是判斷血容量狀態(tài)的重要參數(shù),尤其是動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)時(shí)指導(dǎo)意義更大。何娟明[23]在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行加壓快速輸液搶救失血性休克的療效觀察,監(jiān)測(cè)病人 CVP、收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度、末梢循環(huán)、頸外靜脈充盈、尿量等情況。黃強(qiáng)等[24]監(jiān)測(cè)CVP、動(dòng)脈血?dú)?、血?xì)胞比積、凝血酶原時(shí)間等以指導(dǎo)休克復(fù)蘇治療,獲得滿意復(fù)蘇效果。劉松橋等[25]進(jìn)行的失血性休克犬容量狀態(tài)評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)性研究表明,胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)能反映容量復(fù)蘇后前負(fù)荷的變化,是反映容量狀態(tài)的良好指標(biāo),可能有助于液體管理。莫蓓容等[26]對(duì)危重病人進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)監(jiān)測(cè)值指導(dǎo)和實(shí)施液體復(fù)蘇,為創(chuàng)傷失血性休克進(jìn)行早期限制性液體復(fù)蘇提供直觀、連續(xù)、可靠的指導(dǎo)依據(jù)。

而目前隨著分子生物學(xué)研究的逐漸深入,血乳酸(BL)、內(nèi)皮素(ET)、剩余堿(BE)、TNF-α成為判斷限制性液體復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)。BL正常值為1 mmol/L～2 mmol/L,能直接反映無氧代謝,其水平提高提示氧債的增加,是反映組織缺氧一個(gè)較敏感、可靠的指標(biāo),并有評(píng)估病人預(yù)后的作用。ET是目前已知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì),在失血性休克的病理演化過程中起著重要作用。崔恒熙等[27]應(yīng)用BL和ET觀察復(fù)蘇效果后認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察兩者的變化關(guān)系能夠很好判斷復(fù)蘇的效果及預(yù)后。方國(guó)美[28]在評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克病人進(jìn)行早期限制性液體復(fù)蘇時(shí)觀察BL、BE時(shí)得出,BE是一個(gè)反映組織低灌流程度和持續(xù)時(shí)間的敏感指標(biāo),其正常值為+3 mmol/L～-3 mmol/L。堿缺失的測(cè)定可評(píng)價(jià)休克的嚴(yán)重性與復(fù)蘇的完全性。

TNF-α是機(jī)體應(yīng)激后產(chǎn)生最早并起到核心作用的炎癥介質(zhì),對(duì)MODS的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。霍正祿等[29]的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),TNF-α濃度的升高與預(yù)后密切相關(guān),是評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇效果的指標(biāo)之一。

7 小結(jié)

創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇療法是一個(gè)較為復(fù)雜的過程,需要正確判斷及全面分析。大量的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)均證實(shí)了限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克搶救中的價(jià)值,該方法既對(duì)血壓進(jìn)行了干預(yù),保證了組織器官有效的血流灌注,又可避免血液過度稀釋所致的并發(fā)癥,從而提高生存率。在創(chuàng)傷失血性休克的救治中,何種情況下需要行限制性液體復(fù)蘇以及持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間一直是很多學(xué)者關(guān)注的問題,但目前尚未制訂統(tǒng)一的液體復(fù)蘇指南,還有待于進(jìn)一步的探討,隨著研究的不斷深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,液體復(fù)蘇治療一定會(huì)更加完善。

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