醫(yī)院護理檔案的建立與管理

萬雁雁,于蘭貞

護理檔案是護理部在護理工作和活動中形成的,具有參考利用價值的,并經(jīng)過立卷歸檔而集中保管起來的具有保存價值的文字材料。護理檔案是醫(yī)院護理管理中不可缺少的一部分,是護理工作的真實記錄,是護理活動的依據(jù)及護理工作研究參考的資料。護理檔案資料的整理是資料有效發(fā)揮作用的基礎,加強護理檔案的建立與管理對于提高護理管理水平和發(fā)展護理學科具有重要意義[1]。

1 護理檔案的分類

1.1 按年度分類 按文件的形成時間及處理日期所屬的年度進行分類。如2010年度,即2010年已經(jīng)辦理完畢的護理文件。

1.2 按文件內容分類 護理檔案依據(jù)護理工作的范圍和性質分為3個部分。

1.2.1 護理行政工作檔案 包括:醫(yī)院護理工作條例;護理規(guī)章制度;護理人員崗位職責;護理人員花名冊;上級文件及通知;護理部計劃、總結、工作重點、目標管理;護理部請示報告;各種護理查房記錄;護理部院務會、科務會、護士長例會等各種會議記錄;護理部大事記;重要護理活動材料等。

1.2.2 護理業(yè)務技術檔案 包括:護理常規(guī);技術操作標準;護理管理標準;臨床護理質量標準及檢查方法;事故、差錯、缺點登記及分析整改措施;護理科研;護士長工作手冊;教學材料;人才培養(yǎng)規(guī)劃;開展新業(yè)務新技術情況;臨床科室考核;護士注冊相關材料等。

1.2.3 護理人員的個人技術檔案 包括:一般情況,如科室、年齡、職稱、學歷、出勤等;事故差錯情況登記;“三基”考核成績;護士輪轉登記;專業(yè)晉升、聘任情況;參加各類學術活動及外出進修記錄;論文撰寫、技術革新、科研、專利、發(fā)明創(chuàng)造;參加院內外護理競賽獲獎等。

2 護理檔案的收集

護理檔案的收集是按照護理檔案形成的規(guī)律,把在護理活動中分散的材料進行接收、征集、集中起來。凡是對護理事業(yè)發(fā)展有參考利用價值的各類原始材料都屬于護理檔案收集范圍。在護理檔案收集工作中應注意幾點:護理部為形成護理檔案材料的職能部門,應當重視檔案工作的收集,在日常的工作中按照要求的歸檔時間、歸檔質量進行檔案收集。收集的材料必須是完整的原始材料,護理文件的收集與積累是第一關,是做好護理文件歸檔管理的基礎,因此,文件收集要求完整齊全、真實、文字清楚。臨床各科室完成的當年工作職責應該有相應材料佐證,包括錄像、錄音、照片、幻燈片、圖片、表格及文字材料。收集的護理文件是在護理工作中形成的成套材料,并對當前或長遠的護理工作具有參考借鑒價值,因此,收集的文件材料必須保持文件之間的邏輯聯(lián)系。

3 護理檔案的整理與歸檔

①檢查、整理文件,歸檔文件要收集齊全,遵循文件的自然形成規(guī)律,按照文件之間的聯(lián)系分類立卷,使案卷能夠正確反映護理活動的基本面貌,便于管理和利用。②入檔文件要求紙張規(guī)格為A4,用藍黑或碳素墨水書寫。③確定件的概念,件是護理文書檔案的基本保管單位。如護士考核成績作為1件材料保存,需注明科室、姓名、考核項目、考核成績、計算平均分、成績達標率,然后標明立于XX年、護理業(yè)務第X卷,寫封面及標號存檔。④確定保管期限,凡是反映護理部主要職能活動和基本歷史面貌,具有長遠利用價值的,列為永久保管;凡是反映護理部一般工作活動,在較長時間內對本科室工作有查考利用價值的,列為長期保管(30年);凡是較短時間內對本科室工作有參考利用價值的文件材料列為短期(10年)保管。⑤排序,按照文件確定的保管期限再根據(jù)文件生成日期排列次序,其順序為先永久保存文件,后為30年保存文件,最后為10年保存文件。⑥編頁號。在保管文件首頁右上角用鉛筆標明整個文件的頁數(shù)。⑦填寫移交目錄。移交目錄需詳細注明年度、文件題名、保管期限、文件件數(shù)、文件頁數(shù)、起始時間、結束時間、歸檔部門負責人、歸檔立卷人、移交日期等。⑧將整理好的文件移交檔案管理部門進行審核,審核合格后雙方辦理檔案移交簽字手續(xù),文檔移交檔案管理部門進行存檔。

4 護理檔案管理中存在的問題

4.1 檔案管理體制不統(tǒng)一 目前醫(yī)院各種類型檔案分別為各科室管轄。護理檔案為護理部管理,使檔案在管理上與其他檔案互不相關,未能形成集中統(tǒng)一的管理體系,造成檔案管理重復及存在偏差,不利于檔案工作的管理和發(fā)展。

4.2 只注重檔案的收集及保管 檔案管理并不是單純的收集和保管,還包括項目、排架、統(tǒng)計、編研、利用等活動。目前,在編研和利用上還存在差距。

4.3 檔案管理不規(guī)范、標準不統(tǒng)一,缺乏系統(tǒng)性和完整性 醫(yī)院對于護理檔案管理缺乏統(tǒng)一的標準要求,使護理檔案資料缺乏完整性、連續(xù)性和可靠性。

4.4 其他 計算機沒有真正用于護理檔案管理。

5 討論

5.1 充分重視護理檔案管理工作,正確發(fā)揮檔案的作用 現(xiàn)代醫(yī)院管理要求把護理檔案工作納入醫(yī)院護理管理軌道,為醫(yī)院護理管理和護理學科的發(fā)展提供可靠的依據(jù)。護理檔案是護理政策、法規(guī)、質量控制、科研教學、技術準入標準和各種活動的集中統(tǒng)一,是國家文書檔案實行集中統(tǒng)一管理的要求,因此,建立護理檔案是必要的。

5.2 提高檔案人員素質,重視護理檔案的日常收集整理 檔案人員必須具有實事求是的工作態(tài)度及專業(yè)技能才能保證檔案的完整性、準確性。

5.3 加強橫向聯(lián)合 管理檔案部門應與有關職能部門互通情報,全面掌握情況,才能保證信息的全面性和可靠性。

5.4 實現(xiàn)護理檔案管理現(xiàn)代化,建立檔案信息計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)檔案信息網(wǎng)絡化管理,實際上是將計算機網(wǎng)絡技術運用到檔案信息中,通過計算機網(wǎng)絡的建立與運行,突破檔案信息資源所有者的局限,建立一個既方便又能控制利用的檔案信息網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。因此,在護理檔案管理中要積極引入計算機管理,使護理檔案文件在檢索、提供和利用等方面逐步過渡到計算機進行管理[2,3]。

[1]曹榮桂,王環(huán)增.醫(yī)院管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:54-55.

[2]趙新建.淺議護理檔案的建立及其管理[J].全科護理,2010,8(8):720.

[3]艾莉麗,劉鐵強.醫(yī)院檔案管理規(guī)范化可行性探討[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(9):33.