糖尿病心肌病的臨床觀察與護(hù)理

孫 瑩 崔凌云

近年來(lái),糖尿病(DM)的發(fā)病率逐年增高。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)報(bào)告指出,2007年全世界 20～79歲人群中糖尿病患者約24.6億,到 2025年將升至 38億[1]。繼發(fā)于糖尿病的心血管并發(fā)癥已成為糖尿病患者死亡的主要原因。其中,糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)是糖尿病患者的主要心臟并發(fā)癥之一,發(fā)病率高,危害性大,與糖尿病患者心血管疾病的高發(fā)生率和高病死率密切相關(guān)。2005年 5月～2009年5月對(duì)收治的 39例糖尿病心肌病患者經(jīng)積極的治療護(hù)理,延緩了疾病的進(jìn)程,提高了患者的生活質(zhì)量,縮短了患者住院時(shí)間,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 39例糖尿病心肌病患者,男 23例,女 16例。年齡60～94歲,平均(71±8)歲。均經(jīng)臨床、心電圖、超聲心動(dòng)圖確診。所有患者均符合 1985年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病史,無(wú)冠狀動(dòng)脈病變,除外其他原因的心肌病。(2)心臟擴(kuò)大。(3)心律失常。(4)心功能不全。(5)心絞痛等癥狀。第 1項(xiàng)加第 2～5項(xiàng)中任意一項(xiàng),臨床診斷為糖尿病心肌病[2]。

1.2 臨床癥狀

勞力性呼吸困難 20例,胸痛 5例,暈厥 4例,其他如心悸、頭昏、乏力等 3例,無(wú)癥狀者 7例。伴隨高血壓 9例,冠心病 27例,其中 25例為冠脈造影所證實(shí)。所有病例甘油三酯(TG)升高,高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)降低。

1.3 心電圖表現(xiàn)

本組 33例心電圖有異常,ST-T改變 29例,左室肥厚 22例,異常 Q波 9例,束支傳導(dǎo)阻滯 4例,房顫 5例,病竇綜合征1例。

1.4 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

本組 31例心肌肥厚,室間隔厚度(13±5)mm,左室心壁厚度(12±3)mm。收縮功能異常 18例,舒張功能異常者 39例。二尖瓣反流 21例。

2 結(jié) 果

39例糖尿病心肌病患者 35例好轉(zhuǎn)出院,4例死亡,其中2例猝死,2例死于嚴(yán)重心力衰竭。

3 護(hù)理方法

3.1 預(yù)防壓瘡

此類患者年老、體弱,變換體位困難,多伴有腎功能不全,低蛋白血癥,全身皮膚高度浮腫,有時(shí)伴有 DM大泡,皮膚抵抗力差,易受損、感染。入院后檢查全身皮膚情況,建立翻身卡,放置海棉墊、護(hù)欄,1～2h協(xié)助患者變換體位,保持床鋪清潔、干燥、平整,對(duì)受壓部位及骨隆突處用溫水清洗,局部涂用鞣酸軟膏,促進(jìn)血液循環(huán),防止感染。有 DM者大泡不可用注射器抽吸,保持局部干燥。自行破損者,局部用云南白藥 +氟哌酸+75%酒精涂抹,每次涂抹前用生理鹽水清洗干凈。2～3h涂抹 1次,嚴(yán)格床邊交接班。由于預(yù)防得當(dāng),本組患者未發(fā)生壓瘡。

3.2 血糖監(jiān)測(cè)

持續(xù)高血糖、頻發(fā)低血糖是DM并發(fā)癥發(fā)展的主要原因。常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹、早餐后 2h、睡前、夜間 2～3點(diǎn)血糖,根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。注射胰島素要?jiǎng)┝繙?zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí),囑患者注射胰島素 30min必須進(jìn)食,食欲差者及時(shí)告訴醫(yī)師,減少胰島素劑量,并要常常改變注射點(diǎn),針眼之間間隙 1～2 cm,防止多次注射同一部位產(chǎn)生皮下硬腫,甚至皮下肌肉萎縮,影響胰島素吸收。刺入后抽回血,確認(rèn)不在血管內(nèi)方可注射。

3.3 正確輸液

嚴(yán)格掌握輸液量,控制輸液速度。用輸液泵輸入硝酸甘油時(shí),從小劑量開(kāi)始,每分鐘 1m l輸入,避免輸入劑量過(guò)量,引起血壓急速下降、心率過(guò)快。應(yīng)根據(jù)血壓、心率和病情變化及時(shí)調(diào)整輸液速度,同時(shí)密切觀察輸液泵是否正常運(yùn)行。

3.4 合理飲食

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重算出每日所需熱卡。換算每日所需三大營(yíng)養(yǎng)素,碳水化合物占總熱量 55%～60%。選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),以動(dòng)物蛋白為主,高纖維素飲食,多食蔬菜,低鹽(3～5 g/d),嚴(yán)格限制脂肪的攝入,食用不飽和脂肪酸的植物油,如豆油、花生油、玉米油,不食刺激性及易引起腹脹的食物,以減少便秘、腹脹。

3.5 心理護(hù)理

由于患者病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,有不同程度的心理問(wèn)題,如恐懼、焦慮、抑郁,不配合治療。我們以親切、誠(chéng)懇、熱情的態(tài)度與患者接觸,耐心、細(xì)致地講解有關(guān)知識(shí),做好基礎(chǔ)護(hù)理,滿足生活需求,提高各種操作準(zhǔn)確性,減少患者不必要的痛苦。

3.6 密切觀察病情變化

患者安置在搶救室,做好安全護(hù)理,保持病室安靜,備好一切搶救物品、器械。要求患者絕對(duì)臥床休息,準(zhǔn)確記錄 24 h出入量。監(jiān)測(cè)血糖,觀察用藥后全身浮腫消退情況,觀察低血糖反應(yīng)。低血糖一般發(fā)生在空腹或皮下注射胰島素后 3～4 h或夜間,輕者出現(xiàn)饑餓、乏力、頭暈、出汗、心慌、雙手顫抖、視力模糊;嚴(yán)重者,昏睡、意識(shí)不清,應(yīng)立即給予易于吸收的碳水化合物,如果汁、蜂蜜、餅干,立即靜脈注射或靜脈輸入高滲葡萄糖。患者病情穩(wěn)定,心衰得到控制,血壓平穩(wěn),全身浮腫消退,可適當(dāng)下床活動(dòng)。

3.7 健康教育

DM屬慢性終身性疾病,其控制的關(guān)鍵在于患者良好的自我護(hù)理。通過(guò)健康教育,讓患者掌握糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、正確服藥、自我注射胰島素、雙足護(hù)理,調(diào)整好心態(tài),將血糖、血脂、血壓控制在理想范圍,對(duì)控制 DM并發(fā)癥的進(jìn)展起著重要作用。

4 討 論

糖尿病是胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足,并以高血糖、高血脂為特征的代謝紊亂綜合征。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者 70%以上死于心血管系統(tǒng)疾病,是非糖尿病人群心血管系統(tǒng)疾病病死率的 2～3倍[3]。1972年,Rubler等在無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的糖尿病患者中觀察到一種特異性心肌病。1974年,Hamby等通過(guò)進(jìn)一步病理研究,首次提出了糖尿病心肌病的概念。糖尿病心肌病是糖尿病引起心臟微血管病變和心肌代謝紊亂所致的心肌廣泛局灶性壞死。臨床上常表現(xiàn)為不同程度的左室收縮和舒張功能不全,其中舒張功能特別是松弛能力受損常出現(xiàn)于收縮功能受損之前[4],晚期以收縮功能不全為主,易發(fā)生充血性心力衰竭[5]。現(xiàn)已公認(rèn),糖尿病心肌病是一個(gè)獨(dú)立的原發(fā)病,其發(fā)病不依賴于高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和其他已知心臟疾病。

在 2008年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)上,多項(xiàng)研究顯示,倡導(dǎo)健康生活行為方式如戒煙、控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量等有助于預(yù)防心血管疾病。積極控制血糖使其達(dá)標(biāo)是治療DM心血管病變的根本[6]。準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖對(duì)于糖尿病心肌病患者尤為重要,使血糖得到良好控制提供可靠依據(jù)。若發(fā)生低血糖,會(huì)使心率加快,增加心排血量,導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,甚至誘發(fā)心肌梗死[7]。正確合理的輸入藥液是治療糖尿病心肌病的關(guān)鍵,密切觀察輸液及患者用藥反應(yīng),可減少患者痛苦。指導(dǎo)患者合理飲食,控制糖尿病三大危險(xiǎn)因素(血糖、血脂、血壓)在理想范圍,可防止糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展。

健康教育在糖尿病患者的管理與治療中具有特別重要的地位,不僅保證了科學(xué)的治療,而且還直接關(guān)系到醫(yī)療費(fèi)用是否合理、經(jīng)濟(jì)[8]。只有提高患者的糖尿病知識(shí)水平,才能使其自覺(jué)參與到自我護(hù)理、管理中,積極、主動(dòng)配合治療,防止或延緩并發(fā)癥進(jìn)展。通過(guò)對(duì) 39例糖尿病心肌病的綜合護(hù)理措施開(kāi)展,證明了上述護(hù)理措施對(duì)糖尿病心肌病患者護(hù)理有效。

[1] Alberti KG,Zimmet P,Shaw J.International diabetes federation:a consensus on type 2 diabetes prevention[J].Diabet Med,2007,24(5):451-463.

[2] 侯伊玲,陳彥婷,王淑萍,等.糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,16(6):688.

[3] Sowers JR,Epstein M,Frohich ED.Diabetes,hypertension and cardiovascular disease:an update[J].Hypertension,2001,37(4):1053-1059.

[4] Karamitsos TD,Karvounis HI,Dalamanga EG,et al.Early diastolic impairment of diabetic heart;the significance of right ventric le[J].Int JCardiol,2007,114(2):218-223.

[5] Galderisi M.Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy:evaluation by Doppler echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1548-1551.

[6] 李 萍,李艷英.糖尿病心血管病變?cè)\治進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2009,49(37):105-106.

[7] 關(guān)子安,孫茂欣,關(guān)大順主編.現(xiàn)代糖尿病學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,2001:330.

[8] 李 清,辛玉杰.糖尿病并發(fā)急性心肌梗死 50例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(9):98.