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      門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液

      2011-08-15 00:43:24
      河南外科學雜志 2011年6期
      關鍵詞:鞘膜精索疝囊

      申 琳

      河南確山縣人民醫(yī)院外二科 確山 463200

      小兒腹股溝疝及鞘膜積液多見于2歲以內(nèi)的男性嬰幼兒。由于患兒年齡超過6個月本病自愈機會很低,在等待自愈的過程中,一旦發(fā)生疝嵌頓可能引起腸壞死、腹膜炎,對小兒機體造成巨大損害。且隨著患病時間的延長,因為疝內(nèi)容物或鞘膜積液壓迫同側(cè)精索或睪丸可能引起同側(cè)睪丸萎縮,成年后出現(xiàn)生育障礙。2006-01~2011-01,我院對658例6個月年齡沒有自愈的腹股溝疝及鞘膜積液患兒,采用門診小切口手術治療,效果滿意,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組658例中男640例,女18例;年齡8個月~9歲。腹股溝疝450例,交通性鞘膜積液208例。右側(cè)410例,左側(cè)218例,其中雙側(cè)30例,全為擇期手術。術前均無發(fā)熱、咳嗽,身體狀況良好。血、尿常規(guī)、凝血四項、胸片無異常。

      1.2 手術方法 (以男患兒為例)分離麻醉或者骶管麻醉,常規(guī)消毒、鋪巾。恥骨結節(jié)上沿皮紋橫行小切口0.5~1.0 cm。切開淺筋膜后,彎鉗稍微鈍性分離后可直接探查到精索。提出精索可見其表面呈微紅色提睪肌筋膜。鈍性分離提睪肌和固有鞘膜,提出灰白色疝囊。鈍性分離后,牽拉同側(cè)睪丸確認遠近端無誤,距疝囊頸約2 cm處橫斷疝囊。牽拉近端疝囊并向內(nèi)環(huán)口剝離,至腹膜外脂肪處。4號絲線單扎后貫穿縫扎疝囊頸,精索創(chuàng)面(尤其是疝囊橫斷處)嚴密止血,將遠端疝囊自由釋放。鞘膜積液手術切口與疝手術相同,在尋找鞘突時,可將鞘膜囊腫向切口推擠,沿鞘膜囊上緣鈍性分離出鞘突管,也可提出精索在精索血管前方找到鞘突管,其壁薄,管內(nèi)可見液體。橫斷后向上剝離鞘突管直到內(nèi)環(huán)口,在此作貫穿及游離各結扎一次,遠端放出液體,向外提拉鈍性剝離,多數(shù)精索鞘膜可完整剝除,能完全剝離者遠端止血后不作處理。對于液體積聚在睪丸固有鞘膜囊內(nèi)者,在鞘突高位結扎后,用注射器抽出液體剪去部分睪丸鞘膜即可。檢查創(chuàng)面不出血,縫合淺筋膜,皮下組織,皮膚無須縫合,可以自行對合,外貼創(chuàng)可貼。在留觀察室觀察至麻醉清醒后離院。

      2 結果

      平均手術時間5~15 min。術后隨訪628例,隨訪率95%,隨訪時間3~12月。未見復發(fā)和缺血性睪丸萎縮。

      3 討論

      腹股溝疝和鞘膜積液是小兒最常見的疾病之一,屬于常見手術,大多數(shù)小兒外科醫(yī)生主張在8月~1歲手術治療。許多條件較好的醫(yī)院均開展了門診手術[1-2]。嬰兒腹股溝管的長度僅約1 cm,近乎垂直從內(nèi)環(huán)通向皮下環(huán),不切開外環(huán)即能高位結扎疝囊或鞘突管[3]。由于手術步驟較經(jīng)典的經(jīng)腹股溝管途徑簡化,手術時間明顯縮短,一般可控制在20 min以內(nèi),配合熟練者僅需10 min。此術式也為小切口操作提供了可能;利用小兒皮膚松弛的特點,將皮膚切口定位在下腹部橫紋處,對患兒的未來,無論是美觀還是心理都有利。由于本法不必切開縫合腹外斜肌鍵膜,可以減少對腹股溝管周圍的骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)的損傷,可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發(fā)的醫(yī)源性高位睪丸。由于在腹股溝管外離斷疝囊,近端疝囊約有2 cm以上,這就使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小,有利于疝囊的完全結扎,可有效防止術后復發(fā)。選擇手術時機應根據(jù)手術醫(yī)生的經(jīng)驗和患兒患病時程,患兒年齡過小和自愈可能已不是主要因素。但待患兒年齡到6個月以后進行手術,是一種比較理想的選擇。嚴格掌握手術適應證是保證手術成功的關鍵。大齡兒童由于腹股溝管變長,已不適應這種術方式。根據(jù)患兒機體發(fā)育的情況,我們將年齡界限控制在8歲左右,個別可放寬到14歲。疝囊太小(位置較高)者,需打開腹股溝管才有可能找到疝囊。復發(fā)性疝局部解剖可能已經(jīng)改變,腹壁局部也可能存在缺陷,有時尚需行局部加強或修補手術,經(jīng)腹股溝管途徑手術仍有其優(yōu)越性。

      嬰幼兒鞘狀突菲薄,解剖關系不清,手術中易發(fā)生撕裂、精索損傷、輸精管切斷。因此,在小切口手術中,必須熟悉腹股溝管的解剖。其次,小兒腹股溝疝及鞘膜積液的病變形式既有其特殊性,又各有差異。對手術方式的選擇,不能片面追求小切口,而只以一種手術方式治療所有的腹股溝疝及鞘膜積液。我們的體會是:門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液必須由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成,術中仔細操作,徹底止血,保護好精索血管及輸精管,避免過度牽拉。手術結束前務必將睪丸拉回陰囊原位,以防術后陰囊血腫、睪丸回升及睪丸萎縮等。

      門診小切口治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液具有切口小、耗時少、損傷小、恢復快、療效可靠、瘢痕小、無皮膚線、無需住院、效果好等優(yōu)點,值得推廣。

      [1]張金哲.陳晉杰.小兒門診外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:1-12.

      [2]呂一燕.小橫切口治療小兒腹股溝斜疝410例[J].廣西醫(yī)學,2008,(30):145 -146.

      [3]李福平,周榮祥,李揚.腹壁與疝外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:217-226.

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