鄭國璽
河南鄢陵縣中心醫(yī)院 鄢陵 461200
椎間盤突出癥可通過手術(shù)獲得滿意療效。但也有少數(shù)患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、無效、加重、甚至出現(xiàn)腰椎滑脫等問題,需要再次手術(shù)治療。1995-08~2010-04,我院手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者1 615例,其中再手術(shù)患者12例。初次手術(shù)在外院者2例,在本院者10例。12例均獲得隨診。本文對其術(shù)前、術(shù)后資料進行回顧性分析,尋找初次手術(shù)失敗的原因。
1.1 一般資料 本組12例中男8例,女4例;年齡27~69歲,平均41歲。初次手術(shù)段L3~41例、L5~S14例。兩次手術(shù)間隔時間4 d~10 a,平均3年2個月。
1.2 初次手術(shù)失敗的原因 術(shù)中定位錯誤1例,系將L4-5間隙做了L3-4;未摘除游離髓核1例,因術(shù)中椎管內(nèi)遺留髓核組織;1例術(shù)中因棉片留到側(cè)隱窩內(nèi);雙側(cè)椎間盤突出摘除一側(cè)1例,由于因術(shù)前對側(cè)無癥狀;5例術(shù)后2~10 a椎間盤突出癥復(fù)發(fā);2例外傷、勞累后腰椎滑脫。1例多次骶管封閉致椎管粘連。
1.3 手術(shù)方法 再手術(shù)時有的可見原手術(shù)部的硬膜、神經(jīng)根與周圍組織間有不同程度的粘連。硬膜囊外的瘢痕組織包繞硬膜和神經(jīng)根,大量的瘢痕使硬膜和神經(jīng)根周圍的組織,骶棘肌粘連在一起很難完全分離,有時需做瘢痕部分切除,以解除壓迫。術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓變形、充血增粗、無光澤。本組使用的手術(shù)方法如下:(1)開窗法及擴大開窗法髓核摘除術(shù):原手術(shù)對側(cè)突出,再次行開窗及擴大開窗摘除椎間盤,共6例。(2)半椎板切除減壓、髓核摘除術(shù):原椎間盤突出的同側(cè)上或下間隙又出現(xiàn)病變以側(cè)方突出為主或側(cè)方椎間盤突出伴椎管狹窄、黃韌帶肥厚者,再次行半椎板減壓,髓核摘除2例。(3)全椎板減壓、髓核摘除、神經(jīng)根松解:1例。(4)擴創(chuàng),椎管內(nèi)持續(xù)沖洗:1例。(5)后路經(jīng)椎弓根螺釘固定,椎管減壓,椎間植骨內(nèi)固定術(shù):2例。
再手術(shù)時間1~3.5 h,平均2 h。術(shù)中出血50~1 000 mL,平均300 mL,本組術(shù)中發(fā)生硬膜囊損傷2例,即刻予以嚴(yán)密縫閉。術(shù)后近期踝背伸力下降2例,經(jīng)保守治療2周恢復(fù)。全部病例得到隨訪10 a,除1例粘連嚴(yán)重者術(shù)后癥狀無恢復(fù)外,其他效果均比較良好。
腰椎間盤突出術(shù)后臨床癥狀無改善、加重、復(fù)發(fā),甚至出現(xiàn)腰椎滑脫等,主要原因有以下幾個方面:(1)術(shù)中定位錯誤:術(shù)后第10天患者下床活動,自覺癥狀無改善,甚至較前加重。CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)L4~5椎間盤突出做成了L3~4??赡芘c術(shù)中麻醉效果不好、出血較多、切口小,視野不清有關(guān)。術(shù)后第12天在連續(xù)硬外麻下行半椎板減壓髓核摘除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,10 d后臨床癥狀消失,痊愈出院。(2)髓核脫出髓核摘除不徹底:文獻報導(dǎo)[1],極外側(cè)型腰椎間盤突出癥占腰椎間盤突出癥的4%。本組1例患者,術(shù)前拍CT及磁共振發(fā)現(xiàn)髓核脫出,左下肢劇痛,難以忍受。在連硬外麻下開窗髓核摘除,將游離的髓核取出,又將椎間盤內(nèi)的髓核組織取出,手術(shù)很順利。術(shù)后第2天,患者左下肢依然疼痛難忍,保守治療無效,第5天在連硬外麻下椎管探查,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根在椎間孔處仍有髓核組織卡壓,將一塊髓核組織(4 mm×3 mm×3 mm)取出,神經(jīng)根已完全松解,術(shù)后癥狀消失。(3)雙側(cè)椎間盤突出只摘除一側(cè):患者原有右側(cè)椎間盤突出,保守治療10 d痊愈。痊愈1周后突然出現(xiàn)左側(cè)椎間盤脫出,在連硬外麻下行開窗左側(cè)L4~5髓核摘除術(shù),術(shù)后癥狀緩解。術(shù)后第4天患者翻身時,突然出現(xiàn)右下肢放射性疼痛,直腿抬高30°(+),加強試驗陽性,保守治療3 d無效,復(fù)查CT右側(cè)椎間盤突出,于術(shù)后第7天再次在連硬外麻下行右側(cè)椎管探查,發(fā)現(xiàn)有較大塊髓核組織脫出到椎管,壓迫右側(cè)神經(jīng)根,將髓核取出后,神經(jīng)根已完全松解,術(shù)后癥狀立即消失。(4)術(shù)后椎管內(nèi)感染:一病人 L4~5,L5~S1椎間盤突出并椎管狹窄,連硬外麻下行全椎板減壓髓核摘除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,術(shù)后10 d出院,術(shù)后2周出現(xiàn)腰痛、雙下肢痛、刀口局部發(fā)紅有壓痛,輸液應(yīng)用抗生素治療,癥狀有所緩解,以后癥狀反復(fù)出現(xiàn)。將局部發(fā)紅處切開,有黃白色膿液流出,切口長期不愈。術(shù)后1 a,在連硬外麻下徹底清創(chuàng)時,發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)留有棉片,將異物清除,放入兩個引流管持續(xù)沖洗1周,2周后切口愈合。(5)術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā):文獻報道[2]腰椎間盤摘除復(fù)發(fā)率5%~11%,是腰椎間盤摘除術(shù)后失敗的主要原因之一。本組5例中3例由本院手術(shù),2例在外院手術(shù),術(shù)后2~10 a復(fù)發(fā),均經(jīng)CT及磁共振檢查證實。2例在原手術(shù)間隙同側(cè),3例在原手術(shù)間隙對側(cè),均在連硬外麻下開窗或全椎板髓核摘除。術(shù)中均能摘除比較多的髓核組織,可能是切除的髓核量不足,只切除突出或破裂部分椎間盤組織[3]及術(shù)后臥床時間短,過早負重所致。(6)全椎板減壓后腰椎滑脫:有2例患者術(shù)后3~4 a又出現(xiàn)腰痛、下肢痛,X線片示:腰椎滑脫。Jolles等[3]報告全椎板切除后隨訪時有3% ~24%的病例發(fā)生腰椎不穩(wěn),與全椎板切除、小關(guān)節(jié)切除過多有關(guān)、與外傷和勞累亦有關(guān)。其中1例與人打架后出現(xiàn)腰痛,拍片發(fā)現(xiàn)有腰椎滑脫,對多間隙髓核摘除,廣泛椎板切除者,應(yīng)在減壓的同時植骨及行有限內(nèi)固定。(7)全椎板術(shù)后椎管內(nèi)粘連:本組中1例患者在原有腰痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)腰及右下肢劇烈疼痛,做CT及磁共振顯示L4~5椎間盤脫出,患者拒絕手術(shù)治療,經(jīng)過牽引,按摩,骶管注射等治療8個月,效果不佳,要求手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)壓迫粘連,分不清硬膜及神經(jīng)根。行全椎板減壓,髓核摘除術(shù),術(shù)后癥狀緩解不明顯。術(shù)后1 a因腰腿疼癥狀明顯再次強烈要求手術(shù)治療,再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)仍然嚴(yán)重粘連,再次擴大椎管減壓,神經(jīng)根松解,術(shù)后效果仍不理想。
[1]張德文,劉方東.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥統(tǒng)計學(xué)報告[J].頸腰痛雜志,2001,3:256-257.
[2]Cinotti G,Roysam GS,Eisenstein SM,et al.Ipsilateral recurrent lumbar dise herniation:a prospective,controlled stady[J].J bone joint surg(Br),1998,80:825-832.
[3]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative management[J].Spine,2001,26:672-676.
[4]Jolles BM,Porchet F,Theumann N.Surgical treatment of lumbar spinl stenosis:five-year follow-up[J].J Bone Jiont Surg(Br),2001,83:949-953.