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      老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死11例診治分析

      2011-08-15 00:43:24王偉濤賈彥超王廣成
      河南外科學(xué)雜志 2011年6期
      關(guān)鍵詞:系膜腸管小腸

      王偉濤 賈彥超 王廣成 劉 兵

      河南漯河市中醫(yī)院肛腸科 漯河 462000

      腸扭轉(zhuǎn)壞死,是最嚴重外科急腹癥之一,多發(fā)生于小腸(80%),其次為乙狀結(jié)腸、盲腸[1]。病情發(fā)展快,病死率高。由于老年人反應(yīng)遲鈍,體征不明顯,診斷、治療較困難。2002-10~2010-10,我院手術(shù)治療老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死11例,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組11例,男6例,女5例;年齡62~85歲,平均68.5歲。發(fā)病距入院時間<48 h 8例,>48 h 3例。手術(shù)證實腸扭轉(zhuǎn)360°~720°,順時針7例,逆時針4例。小腸8(72.7%)例,乙狀結(jié)腸3例,其中1例為小腸并乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死。主要表現(xiàn)為明顯腹脹、腸型、腹膜刺激征等,合并不同程度的感染性休克癥狀。

      1.2 治療方法 本組11例患者均短暫術(shù)前準備后急診手術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)所見:小腸扭轉(zhuǎn)最多發(fā)生在回腸,其中有6例發(fā)生于距回盲部100 cm以內(nèi)的回腸,2例發(fā)生于距回盲部100 cm以上的回腸。形成扭轉(zhuǎn)因素:腹腔粘連帶成扭轉(zhuǎn)支點6例,腸系膜過長5例。術(shù)式選擇:小腸壞死腸段切除吻合8例,乙狀結(jié)腸壞死腸段切除結(jié)腸造瘺3例。

      2 結(jié)果

      7例患者術(shù)后10~12 d痊愈出院,3例術(shù)后腹壁切口感染經(jīng)換藥痊愈,1例回腸壞死并感染性休克術(shù)后,5 d死于嚴重腹腔感染所致多器官功能障礙綜合征,3例造瘺患者均于術(shù)后3~6個月Ⅱ期瘺口還納手術(shù)。

      3 討論

      3.1 病因 腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡,是扭轉(zhuǎn)腸袢兩端及系膜血管受壓、腸管閉塞和血運發(fā)生障礙,而形成的閉袢性絞窄性腸梗阻。一旦發(fā)病,病情危重、復(fù)雜、變化快,常在短時期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死,病死率高達15% ~40%[2]。常見原因為腸袢及系膜過長,系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等因素并腸內(nèi)容物重量驟增、腸管動力異常等誘發(fā)因素引起。老年人多因飽餐后因飽脹不適,輾轉(zhuǎn)不安,難以入眠,頻繁變化體位,因腸重力發(fā)生改變致小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)[3]。本組腸扭轉(zhuǎn)患者中小腸粘連束帶為軸扭轉(zhuǎn)者5例(3例有手術(shù)史),有便秘史者5例(其中乙狀結(jié)腸冗長3例),腸系膜慢性淋巴結(jié)炎1例。

      3.2 臨床表現(xiàn) 腸扭轉(zhuǎn)為絞窄性閉袢式腸梗阻,大多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹部絞痛,常牽扯到腰背部,膝胸位或蜷曲側(cè)臥位可減緩疼痛。早期發(fā)生頻繁嘔吐,保守治療腹脹無減輕,多見局部隆起并觸及擴張的腸袢。腹部聽診早期高調(diào)腸鳴音、氣過水聲,大量腹水產(chǎn)生時腸鳴音減弱或消失,晚期腸壞死時腸鳴音消失。老年人反應(yīng)遲鈍,臨床表現(xiàn)常不典型,早期缺乏腸管缺血癥狀,體征不明顯,病情輕重與臨床表現(xiàn)不符。

      3.3 診斷 老年人腸扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展快,病死率高。因此,早期診斷、盡早手術(shù)是提高治愈率、減少并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。診斷中需特別重視:(1)病史詢問:多數(shù)老年患者有腹部手術(shù)、腹脹或便秘史或有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解病史。對于癥狀不典型、病史陳述不清者診斷較困難,須嚴密觀察。有腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)及時剖腹探查。(2)輔助檢查:腹部X線片檢查可見空腸、回腸換位或見排列成多種形態(tài)的小跨度、蜷曲腸袢、液平面、腸管積氣等征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者中62%~90%顯示擴張增大無結(jié)腸質(zhì)形的乙狀結(jié)腸,??梢妰蓚€處于不同平面的液氣平面,呈“馬蹄鐵”狀[4]。B超檢查多數(shù)患者腹腔有積液,同時可排除其他病變。實驗室檢查早期血紅蛋白及紅細胞比積升高,尿比重增高,白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯升高。血氣分析和電解質(zhì)變化可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂情況。螺旋CT檢查,CT軸面結(jié)合MPR冠狀面及失狀面圖像可準確診斷該病,顯示典型的“腸管漩渦征”[5]、“血管漩渦征”等表現(xiàn)。(3)診斷性腹腔穿刺:腸扭轉(zhuǎn)壞死可在短期內(nèi)出現(xiàn)大量腹水,多為血性,對疑似患者行診斷性腹腔穿刺,如抽出淡血性液體者具有決定性意義。本組行診斷性腹腔穿刺術(shù)7例,抽出淡血性液體6例,占 85.7% 。

      3.4 治療 老年人腸扭轉(zhuǎn)可在短期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死、休克,一旦確診,即使病情危急,也應(yīng)創(chuàng)造條件,盡快術(shù)前準備爭取2~3 h內(nèi)手術(shù)[6]。

      3.4.1 手術(shù)時機:老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死預(yù)后的關(guān)鍵是盡早做出診斷并及時手術(shù),死亡的主要原因是就診過晚或治療延誤[7]。①腹穿抽出淡血性或膿性滲出液者應(yīng)急診手術(shù)。②休克患者應(yīng)邊抗休克邊手術(shù),二者同時進行。③既往多次發(fā)生粘連性腸梗阻,保守治療12 h癥狀無好轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)。④腹痛加重,體溫>38℃,脈搏>100次/min,WBC>18×109個/L,伴有早期休克者應(yīng)盡早剖腹探查。

      3.4.2 手術(shù)方式:積極抗休克同時手術(shù),過程力求簡單、迅速、有效。術(shù)中正確判斷腸管活力,一旦發(fā)現(xiàn)腸壁已成黑色,高度膨脹或塌陷,失去張力和蠕動能力,相應(yīng)腸系膜終末小動脈無搏動,當即行壞死腸段切除術(shù)。為減少毒素吸收,防止休克加重,術(shù)中首先鉗閉壞死腸管及系膜,后再復(fù)位或腸管切除,切除范圍要超出壞死處3~5 cm。如有可疑則以等滲鹽水熱敷或0.5%普魯卡因溶液腸系膜根部封閉等,觀察10~30 min仍無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腸切除術(shù)。若患者病情危重、一般情況差,I期腸切除吻合不易順利愈合,應(yīng)做腸造瘺術(shù),待3~6個月病情恢復(fù)較好再行Ⅱ期手術(shù)還納造瘺口。

      3.4.3 術(shù)后處理:老年人機體代謝功能減弱,應(yīng)激能力減退,對各種致病因素的抵抗力下降。重在加強術(shù)后監(jiān)護,保護心、肺、肝、腎等重要器官功能,營養(yǎng)支持,預(yù)防和控制感染。

      總之,老年人腸扭轉(zhuǎn)壞死診治過程中應(yīng)做到:(1)對老年人腹痛及時判斷。(2)對腹部X線平片檢查陰性者,應(yīng)多次動態(tài)復(fù)查腹部各方位X線片或CT檢查。(3)腹腔診斷性穿刺具有重要參考價值。(4)一旦確診,盡早手術(shù),盡快切除壞死病灶以減少毒素吸收。及時明確診斷、手術(shù)治療是關(guān)鍵,延遲治療可給患者帶來嚴重后果,甚至死亡。

      [1]錢禮.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:360.

      [2]常存旭.急性小腸扭轉(zhuǎn)并壞死13例治療體會[J].河南外科雜志,2009,15(4):96-97.

      [3]張中聲.老年急腹癥學(xué)[M].天津:天津科技出版社,1997:301.

      [4]金國祥.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的近代處理[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,1986,13:275-276.

      [5]黃進,趙廷常,李文華.等.急腹癥影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:102-103.

      [6]趙剛,吳志勇.外科感染性休克常見病因與處理原則[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):979-981.

      [7]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:482-483.

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