李新民
河南西華縣人民醫(yī)院 西華 466600
急性重癥胰腺炎(SAP)起病急、病情變化快、并發(fā)癥與病死率高、治療困難。對此病的治療方式,經(jīng)歷了提倡手術(shù)和推崇非手術(shù)兩種治療觀點的不斷交替變化,一直沒有明確的結(jié)果。本研究對2種方法進行較,現(xiàn)將治療體會匯報如下。
1.1 一般資料 本組112例中男59例,女53例;年齡20~67歲,平均34.2歲。所有患者均符合第10屆胰腺外科學術(shù)研討會診斷及分級標準[1]。誘因:膽源性胰腺炎58例(伴膽道梗阻12例),酗酒17例,暴飲暴食14例,蛔蟲性5例,無明顯誘因18例。
1.2 方法 將112例患者,隨機分為手術(shù)組47例與非手術(shù)組65例。手術(shù)組患者根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方式。主要為胰腺被膜切開減壓、對膽源性胰腺炎加行膽囊切除、胰腺松動、明顯壞死組織清除、胰周栽蔥式引流、雙套管引流,胰頭及胰下的引流,膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓,使用生長抑素制劑,H2受體阻滯劑,低分子右旋糖酐。非手術(shù)組根據(jù)具體情況進行生長抑素制劑,H2受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑(硝苯吡啶、異搏定),早期吸氧或呼吸機輔助呼吸,積極營養(yǎng)支持(必要時可選用TPN治療)。使用生大黃15 g或硫酸鎂經(jīng)胃管或直腸內(nèi)灌入。住院期間每天采用0.5%甲硝唑200 mL+慶大霉素16萬U+生理鹽水2 000~4 000 mL進行持續(xù)腹腔灌洗及引流等治療[2]。據(jù)藥敏試驗術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后選用抗生素預防感染,加強重要臟器的功能監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)及時處理SAP的并發(fā)癥。
1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0軟件,率檢測用卡方檢驗,組間用t檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。
手術(shù)組痊愈率為44.7%,死亡4例(8.5%),其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn),2例死于術(shù)后嚴重感染,1例為術(shù)后恢復期突發(fā)上消化道大出血。出現(xiàn)并發(fā)癥4例,(10.6%),2例為胰周感染,1例為胰周積液,1例為胰瘺。平均住院時間為16 d。非手術(shù)組痊愈率為64.6%,死亡3例(4.6%),其中1例為術(shù)前呼吸衰竭術(shù)后未能好轉(zhuǎn),1例死于術(shù)后嚴重感染,1例為術(shù)后恢復期突發(fā)上消化道大出血。10例出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%,有胰周感染、胰周積液、胰瘺。手術(shù)組與非手術(shù)組在痊愈率、病死率及并發(fā)癥方面比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。平均住院時間比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。
近年研究[3]認為全身炎癥反應(yīng)是導致SAP發(fā)病后病情不斷加重的關(guān)鍵因素之一。SAP發(fā)病時胰酶異常激活,造成組織壞死、繼發(fā)感染、大量液體滲出及有害物質(zhì)的吸收等一系列反應(yīng),可激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng),使單核巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞同時被激活。激活的直接結(jié)果是大量細胞因子及內(nèi)源性炎癥介質(zhì)被釋放,機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng),血液中炎癥介質(zhì)的濃度增高激活,再激發(fā)機體其他的炎癥細胞釋放,從而使大量炎癥介質(zhì)被釋放出來,引起肝、腎等器官發(fā)生器質(zhì)性損傷和全身性炎性反應(yīng)綜合征。胰腺及其周圍組織的壞死范圍及繼發(fā)感染的程度決定了急性胰腺炎的嚴重情況,同時胰腺壞死而釋放的胰酶及其他生物活性物質(zhì)均可損傷機體各系統(tǒng)的正常功能。
SAP的治療有非手術(shù)療及手治療2種。治療的關(guān)鍵是手術(shù)時機的把握和手術(shù)方式的選擇。有較嚴重并發(fā)癥或明顯感染者(患者不適合保守治療或保守治療無效,出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、腹脹加重、細針胰周穿刺抽出膿液或脈率加快),宜選擇早期手術(shù)。無明顯感染和嚴重并發(fā)癥又具備手術(shù)指征者,可擇期在發(fā)病3~4周后進行手術(shù)治療,因為此時壞死和感染相對比較局限,手術(shù)過程中及術(shù)后恢復時患者出血量少,降低了手術(shù)的風險[4]。我們不建議在發(fā)病2周內(nèi)手術(shù),主要是由于早期手術(shù)非但不能阻斷病情的進一步發(fā)展,反而增加了術(shù)后并發(fā)癥和患者的病死率。
基本手術(shù)方式包括胰部分切除術(shù)、壞死胰腺清除術(shù)、胰周灌洗引流術(shù)、開腹并置管減壓。手術(shù)的關(guān)鍵是胰腺被膜不能被破壞,以避免釋放和激活大量胰酶和胰腺壞死因子,從而使胰腺難以修復和術(shù)后繼發(fā)感染。若患者胰腺病變廣泛,此時大部分胰腺已壞死,大量腸道細菌移行滋生于壞死組織,易繼發(fā)腹腔內(nèi)的嚴重感染。此時則需作胰腺次全切除術(shù)或左半切除。
SAP保守治療首先要行禁食和胃腸減壓,有效運用生長抑素,清除壞死性毒物,減少胰腺的內(nèi)外分泌,降低胰管內(nèi)壓力以保護胰腺細胞、減少內(nèi)臟器官的血流量,而不影響外周血壓,是治療SAP的較重要的措施。SAP的感染為繼發(fā)性,是SAP主要的死亡主要原因,抗生素控制感染在治療及減少術(shù)后并發(fā)癥方面有重要意義。SAP治療過程需要禁食,外源性營養(yǎng)的攝人很小,為了維持基礎(chǔ)代謝、水、電解質(zhì)平衡,都需要靜脈補足,以促進SAP治愈的基礎(chǔ)保障。在治SAP時使用生大黃胃管注入可以有效預防和治療腸麻痹。
本研究中2組均有一定的臨床效果,在治愈率方面,非手術(shù)組效果好于手術(shù)組,而在病死率方面手術(shù)組顯著高于對照組??傊?,應(yīng)結(jié)合患者的具體病情,選擇個體化方案進行治療。
[1]中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志,2004,21(9):513-514.
[2]何立偉,喻航,張景波,等.重癥急性胰腺炎11例的非手術(shù)治療分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2004,14(22):114-116.
[3]嚴律南.重癥急性胰腺炎的治療[J].中國實用外科雜志,2005,21(4):238 -240.
[4]高明,項和平.120例急性重癥胰腺炎臨床特點分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2009,11(12):1 330 -1 331.