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      老年人腸梗阻48例臨床分析

      2011-08-15 00:43:24
      河南外科學(xué)雜志 2011年6期
      關(guān)鍵詞:腸管腸梗阻結(jié)腸癌

      湯 凱

      河南睢縣人民醫(yī)院外科 睢縣 476900

      腸梗阻是一組臨床急癥,正確的診斷與及時(shí)的治療是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。老年人腸梗阻病因多種多樣,病情復(fù)雜多變,給臨床診治帶來(lái)諸多困難。1993-10~2010-10,我們共收治了55~90歲老年腸梗阻患者48例。現(xiàn)就其診治情況作一臨床分析。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組男31例,女17例;年齡55~90歲,平均72.5歲。其中腫瘤所致腸梗阻26例,粘連性腸梗阻12例,腹外疝嵌頓4例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例,腸系膜栓塞所致2例,糞便堵塞1例。48例患者均以急性腸梗阻收住院,主要癥狀是腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)不排氣、不排便等。9例腹部手術(shù)病人中6例為闌尾切除術(shù),2例為外傷性小腸破裂行小腸部分切除吻合術(shù),1例為3次腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)者。8例有腹瀉、膿血便。15例有腹脹、腹痛及嘔吐病史。10例有習(xí)慣性便秘。3例為腹外疝嵌頓。1例有腹股溝區(qū)腫物5 a,1例半月無(wú)糞便排出。

      1.2 治療方法 本組全部采用手術(shù)治療。切口下粘連或索條引起的腸梗阻給于切斷或松解,粘連性腸梗阻,小腸成角畸形或廣泛粘連者,給于粘連松解或腸排列術(shù)。術(shù)中腹腔使用透明質(zhì)酸鈉或己丁糖,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用中藥“粘連緩解湯”治療,效果良好。切除回盲部腫瘤6例,均行回結(jié)腸一期吻合。右半結(jié)腸癌行Ⅰ期切除吻合,左半結(jié)腸癌3例及乙狀結(jié)腸癌1例行近端結(jié)腸袢造口,2~3月后切除腫瘤,行端端吻合術(shù),其余病例均行Ⅰ期切除吻合。直腸癌8例,行Miles術(shù)者并作直腸系膜全切除術(shù)(TME)4例,行Hartmann術(shù)3例,1例因腫瘤廣泛浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、無(wú)法切除、而行結(jié)腸造口姑息術(shù)。1例小腸系膜廣泛栓塞,小腸切除后僅??漳c30 cm與結(jié)腸吻合。1例因糞便梗阻,經(jīng)腹切口協(xié)助肛門(mén)排便,排出干結(jié)糞便達(dá)1.5 kg。

      2 結(jié)果

      本組48例患者,術(shù)后腸梗阻癥狀均緩解。10例患者出現(xiàn)心功能不全,如心律不齊、房顫等。6例出現(xiàn)肺部感染。5例切口感染。3例切口裂開(kāi)。1例出現(xiàn)短腸綜合征。5例自動(dòng)出院。2例出現(xiàn)腸瘺死亡,1例出現(xiàn)MODS死亡。手術(shù)病死率6%。

      3 討論

      3.1 老年人腸梗阻的特點(diǎn) 老年人腸梗阻臨床較常見(jiàn),且多與惡性腫瘤關(guān)系密切[1]。本組收治老年人不緩解急性腸梗阻病例中,惡性腫瘤占54%。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近[2]。急性腸梗阻診斷較易確立,但術(shù)前明確病因有時(shí)較為困難:(1)老年人多有消化道紊亂和便秘,出現(xiàn)腸梗阻易與原發(fā)癥狀相混淆;(2)老年人反應(yīng)遲純,癥狀、體征及全身反應(yīng)不明顯,臨床表現(xiàn)輕于組織學(xué)損害;(3)老年人抵抗力下降,急性腸梗阻引起腹膜炎癥易于擴(kuò)散,容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭。對(duì)有腹部手術(shù)史或多次手術(shù)史的老年病人,一般多認(rèn)為腸梗阻是由于腸管間粘連、切口與腸管粘連以及索條壓迫腸管所致。據(jù)孫以開(kāi)等[3]研究老年人急性腸梗阻腫瘤為首因者占多數(shù),為59.4%,與我們的研究結(jié)果相近。

      3.2 老年人腸梗阻的診斷 老年人急性腸梗阻根據(jù)“痛、吐、脹、閉”四大癥狀和腸型蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)或消失等,一般均可作出診斷。但由于老年人肌體組織臟器功能減退、代償能力差、并發(fā)癥多等,給早期正確診斷造成一定的困難。X線腹部透視或攝片,??砂l(fā)現(xiàn)典型的階梯形氣液平面。鋇劑灌腸常能明確梗阻部位,但部分病人有時(shí)來(lái)不及或不能耐受此項(xiàng)檢查。纖維結(jié)腸鏡對(duì)診斷很有幫助,但基層醫(yī)院難以普遍開(kāi)展。對(duì)低位腸梗阻,直腸指診被認(rèn)為是行之有效的檢查方法,但臨床醫(yī)生往往易忽略。綜上所述,老年腸梗阻病人,常需手術(shù)探查,才能明確病因診斷。

      3.3 并存病防治 正確評(píng)估和處理老年人急性腸梗阻術(shù)前合并疾病是治療成功的重要環(huán)節(jié)。臨床常見(jiàn)的并存疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、偏癱等,因此患病以后,易較早出現(xiàn)心、肝、腎、腦等重要臟器的損害,以及水電解質(zhì)紊亂等。本組病人,術(shù)前并存病高達(dá)56%,這往往是增加手術(shù)危險(xiǎn)性的重要因素。老年腸梗阻雖系急癥,但術(shù)前亦應(yīng)盡量詳細(xì)詢問(wèn)病史,進(jìn)行全面體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,如心電圖、X線胸片、血生化、肝功及血糖、尿糖等,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并存病。同時(shí),對(duì)并存病應(yīng)妥善處理,特別須請(qǐng)麻醉師術(shù)前會(huì)診,以利術(shù)中治療并存病或防止并存病的加重。3.4 治療方案選擇 老年人腸梗阻屬急腹癥,手術(shù)治療的目的是:(1)解除梗阻或(和)預(yù)防再梗阻;(2)延長(zhǎng)病人壽命;(3)提高生存質(zhì)量。我們認(rèn)為,老年腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不改善或雖有改善但又反復(fù)的病例,應(yīng)盡早明確梗阻原因,積極手術(shù)治療。除非病人失去手術(shù)意義或合并嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者,均應(yīng)手術(shù)治療。高齡不是手術(shù)危險(xiǎn)因素,與手術(shù)病死率無(wú)關(guān)[4],梗阻時(shí)間、程度、性質(zhì),以及并發(fā)病,才是高齡病人死亡的主要原因。術(shù)前應(yīng)積極腸道準(zhǔn)備,包括禁食、胃腸減壓等,妥善的綜合治療,包括糾正水電解質(zhì)紊亂,選用有效的抗生素,按比例補(bǔ)充晶體和膠體液等。對(duì)于能從肛門(mén)插管灌腸者,術(shù)前應(yīng)清潔灌腸,推薦使用胸膝位清潔灌腸法,以提高清潔效果。對(duì)粘連引起的梗阻,僅作粘連松解即可,除非粘連多次復(fù)發(fā)者,不必作耗時(shí)費(fèi)力的小腸排列。對(duì)絞窄引起的梗阻,術(shù)中判斷腸管有無(wú)生機(jī)至關(guān)重要。若腸壁已呈暗紫色或黑色,失去光澤和彈性,無(wú)蠕動(dòng),對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng),甚至腸系膜終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng),則表示腸管壞死,應(yīng)行腸切除。鑒別腸管有否生機(jī)的輔助方法,教材和文獻(xiàn)中多有述及,這里不再贅述??傊?,貿(mào)然作腸切除吻合是草率之舉,將腸管放回腹腔是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),臨床醫(yī)生應(yīng)切忌。對(duì)回盲部腫瘤及右半結(jié)腸癌引起梗阻者,除非病情危重,不能耐受根治術(shù)或腫瘤無(wú)法切除,均采取一期切除吻合。對(duì)左半結(jié)腸癌及乙狀結(jié)腸癌引起的梗阻者,術(shù)前清潔灌腸常難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。我們采用自制腸道清洗器(結(jié)構(gòu)原理仿漏斗洗胃器,使用前須滅菌),術(shù)中進(jìn)行反復(fù)洗腸,達(dá)到滿意后,行一期結(jié)腸切除吻合,效果良好。應(yīng)該指出的是,對(duì)左半結(jié)腸癌或直腸癌引起的腸梗阻,手術(shù)方式選擇長(zhǎng)期以來(lái),一直存在爭(zhēng)議。樸大勛等[5]研究認(rèn)為,一期切除吻合術(shù)具有減化手術(shù)程序、縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用、減少手術(shù)并發(fā)癥及系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后5 a生存率高、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。左半結(jié)腸血運(yùn)差、腸腔小、腸壁薄、腸腔內(nèi)細(xì)菌含量高等,加之術(shù)前準(zhǔn)備不充分,給一期切除吻合增加了危險(xiǎn)因素。但若結(jié)腸造口,行Ⅱ期吻合,一方面增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),另一方面,病人及家屬寧愿冒風(fēng)險(xiǎn),亦不愿接受此種術(shù)式。術(shù)中探查直腸癌者,若腫瘤位于腹膜反折線以上的,可采用前切除,有條件者可采用吻合器吻合,以縮短手術(shù)時(shí)間,提高吻合質(zhì)量;若腫瘤位于腹膜反折線以下的,可采用Hartmann手術(shù),比創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)的Miles術(shù)式更為優(yōu)越。

      3.5 并發(fā)癥防治 老年患者心肺功能差,易致心悸氣短,無(wú)力咳嗽,易致肺部感染,故術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽,按時(shí)翻身拍背,以利排痰。痰液黏稠者可予霧化吸入,必要時(shí)導(dǎo)管吸痰,術(shù)后輸液應(yīng)勻速輸入,切忌過(guò)快、過(guò)量以致肺水腫或心力衰竭的發(fā)生。對(duì)貧血嚴(yán)重者,可少量多次輸鮮血或血漿,對(duì)低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)不良者,可給予白蛋白等治療,必要時(shí)使用要素飲食,以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。腸道手術(shù)一般均有不同程度的污染,故術(shù)前術(shù)后均應(yīng)使用有效抗生素,并適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間,以防止感染。對(duì)腫瘤引起的腸梗阻行一期切除吻合者,術(shù)畢及術(shù)后均應(yīng)擴(kuò)肛,盡可能降低腸腔內(nèi)壓力。腹部引流一般與術(shù)后8~12 d拔除,以防止腸漏發(fā)生。會(huì)陰部引流管一般與術(shù)后6 d左右拔除,以防止血腫形成及感染。總之,老年人腸梗阻有其特殊性,盡管在早期診斷與治療方面有許多選擇上的困難,但也決不能采取消極的態(tài)度,喪失手術(shù)良機(jī),造成遺憾,而應(yīng)該采取更加積極的態(tài)度。只有這樣,才能提高老年人急性腸梗阻的救治水平。

      [1]郁寶銘.結(jié)腸癌所致大腸梗阻[J].普外臨床,1988,3:269.

      [2] Linthoudt H,F(xiàn)ilez Land,Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly Patuent[J].Ti Jdschr Gerontol Geriatr,2004,27(6):255.

      [3]孫以開(kāi),馬向濤,顧晉,等.成年人急性腸梗阻150例病因分析[J].中華普通外科雜志,2000,3:150 -152.

      [4] Hesterberg R,Schmit Wu,Ohman C,et al.Risk of elecive surgery of colarectal carcinoma in the elderly[J].Dig Sury,1991,53(8):22 -23.

      [5]樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):640-641.

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