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      原發(fā)性小腸惡性腫瘤誤診15例分析

      2011-08-15 00:43:24劉廣昕
      河南外科學(xué)雜志 2011年6期
      關(guān)鍵詞:空腸平滑肌小腸

      劉廣昕

      河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院外一科 安陽 455004

      原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見,僅占胃腸道腫瘤的5%,發(fā)病率較胃、結(jié)腸及直腸等部位病變低,缺乏典型的臨床癥狀和體征,又無特異的檢查方法,而且小腸占消化道的75%較長,活動度大,收縮頻繁。影響常規(guī)檢查,易誤診誤治。我院2000-10~2009-11誤診15例原發(fā)性小腸惡性腫瘤,現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)及誤診原因分析如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例;年齡25~72歲,中位年齡54.8歲。病變位于空腸6例,回腸5例,十二指腸4例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛8例,腹部腫塊6例,腸梗阻5例,便血3例。術(shù)前行B超檢查6例,CT檢查5例,胃腸道氣鋇雙重造影和纖維內(nèi)窺鏡檢查4例。誤診為小腸平滑肌瘤6例,腸套疊6例,腸結(jié)核3例。均經(jīng)手術(shù)后病例確診原發(fā)性小腸惡性腫瘤。

      1.2 治療 本組6例因腹腔腫塊而行手術(shù)治療,6例按腸套疊行手術(shù)治療,3例因消化道出血內(nèi)科治療無效行剖腹探查術(shù)。6例行距腫瘤上下緣約10 cm腸段部分切除加吻合術(shù),2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性腸段切除,2例行十二指腸球部及胃竇切除,殘胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),1例行胰十二指腸切除術(shù),4例因腹腔轉(zhuǎn)移而行胃空腸吻合術(shù)。

      2 結(jié)果

      本組病例病理類型:腺癌7例,平滑肌肉瘤4例,淋巴瘤4例,術(shù)后存活<1 a者8例,存活>3 a的5例,存活>5 a的2例。

      3 討論

      3.1 發(fā)病概況 原發(fā)性小腸惡性腫瘤發(fā)病率低,占消化道惡性腫瘤的1% ~3.6%,占全身惡性腫瘤的0.2% ~0.3%[1]。國外小腸惡性腫瘤的發(fā)病率依次為腺癌、類癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤[2];國內(nèi)報(bào)道[3]為腺癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤多見。腺癌好發(fā)于十二指腸,而平滑肌肉瘤好發(fā)于空腸,惡性淋巴瘤好發(fā)于回腸,其次為空腸。其發(fā)病較低可能與下列因素有關(guān):(1)小腸內(nèi)容物為堿性,不利于腫瘤的生長。腸內(nèi)容物為液態(tài),稀釋了致癌物質(zhì);(2)腸內(nèi)容物通過快,食物中潛在致癌物質(zhì)與小腸黏膜接觸時間短;(3)小腸內(nèi)菌群較少;(4)腸壁內(nèi)淋巴組織密集,是IgA的主要產(chǎn)生場所;(5)小腸內(nèi)芘羥化酶類的濃度高,能將某些致癌物質(zhì)解毒成低活性物質(zhì);⑥小腸有預(yù)防腫瘤發(fā)生的特殊保護(hù)系統(tǒng)[3]。

      3.2 誤診分析 本組分別誤診為小腸平滑肌瘤、腸套疊、腸結(jié)核,誤診率高的主要原因有:(1)與解剖特點(diǎn)和發(fā)病率低有關(guān):小腸全長5~7 m,占胃腸道總長的70% ~80%,但小腸腫瘤少見,僅占胃腸道腫瘤的5%,胃腸道惡性腫瘤中的1% ~2%是源于小腸[4];(2)缺乏特異性臨床表現(xiàn):小腸腫瘤早期無癥狀或癥狀不明顯,可能僅有輕微臍周隱痛、脹痛,進(jìn)食后加重,患者常不重視,也不及時就診;中晚期出現(xiàn)并發(fā)癥也無特殊,即使出現(xiàn)腹痛、腹部腫塊、消化道出血、腸梗阻、消瘦、黃疸等也易與其他腹部疾病癥狀相混淆;(3)缺乏理想的檢查方法:除十二指腸腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡或低張十二指腸造影做出診斷外,空腸、回腸腫瘤的診斷都較困難。消化道造影檢查對空腸、回腸的早期腫瘤極易漏診;空回腸段是內(nèi)鏡診斷的“盲區(qū)”,小腸鏡目前尚未普及;DSA僅適用消化道出血病例的出血活動期;B超檢查易受腸腔積氣和腸內(nèi)容物干擾,它和CT檢查較難將腫瘤準(zhǔn)確定位在空、回腸,攜載攝像頭的膠囊內(nèi)鏡雖已進(jìn)入臨床,但距廣泛應(yīng)用尚有一段距離[5]。目前未發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤特異性的標(biāo)記蛋白、免疫診斷;(4)缺乏認(rèn)識和警惕性:小腸腫瘤發(fā)病率低,臨床少見,多數(shù)病例起病隱匿緩慢,臨床表現(xiàn)呈非特異性及多變性的特點(diǎn),故不易想到及被識別,往往只注意胃、結(jié)腸疾病的檢查,而遺漏小腸腫瘤;在與其他消化道疾病并存時,也滿足于已發(fā)現(xiàn)病變的診斷而漏診。以致發(fā)現(xiàn)病變的方法有限因此外科醫(yī)生必須熟悉原發(fā)性小腸腫瘤的臨床特征,知道無論良惡性小腸腫瘤均以腹痛、腹部腫塊、消化道出血、黃疸、腸梗阻為主要表現(xiàn),其他還有貧血、體質(zhì)量下降、腹瀉、發(fā)熱等。故早期診斷比較困難。因此,當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)予警惕:(1)不明原因的臍周或右下腹痛;(2)成人腸套疊;(3)間歇性柏油樣便、便血或腹瀉,纖維胃鏡或結(jié)腸鏡未見異常;(4)不明原因的腸梗阻[6]。對具有上述表現(xiàn)者應(yīng)將小腸腫瘤作為主要的鑒別診斷之一。朱桂軍等[7]研究硫氧還蛋白-1(thioredoxin-1,Trx-1)在大、小腸癌組織中的過度表達(dá)并與其發(fā)生發(fā)展有關(guān),可能參與了腸道惡性腫瘤惡化的調(diào)控??勺鳛榕R床重要參考。

      3.3 手術(shù)方式 常用的手術(shù)方式有以下幾種:(1)胰十二指腸切除術(shù):主要適用于十二指腸惡性腫瘤;(2)小腸節(jié)段性切除手術(shù):適用于空、回腸腫瘤患者;(3)右半結(jié)腸切除術(shù):腫瘤位于回腸末端可行此術(shù)式;(4)內(nèi)引流短路手術(shù):僅限性晚期腫瘤,解除或預(yù)防腸道梗阻問題。術(shù)中正確判斷腫瘤良惡性是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵,如在手術(shù)中冷凍切片檢查不能準(zhǔn)確判斷腫瘤性質(zhì),應(yīng)按惡性腫瘤對待。惡性腫瘤一旦確診,應(yīng)行根治性切除,切除的范圍原則上應(yīng)距腫瘤邊緣10 cm以上,并清掃病變小腸血管周圍的淋巴結(jié)。腫瘤切除后,腫瘤負(fù)荷減少,術(shù)后配合化療及生物治療,能有效地提高患者生存率及生活質(zhì)量,并改善預(yù)后[8]。

      總之,原發(fā)性小腸惡性腫瘤臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性癥狀和體征,術(shù)前診斷困難,誤診率高。對診斷不明確的患者應(yīng)綜合胃腸道氣鋇雙重造影、纖維內(nèi)窺鏡、B超、CT和腸系膜上動脈造影等檢查,必要時盡早行剖腹探查術(shù)。治療應(yīng)以手術(shù)切除為主。

      [1]陳易人,汪良.國內(nèi)小腸腫瘤近況[J].實(shí)用外科雜志,1991,11(9):437 -439.

      [2]周志偉,萬德森,石明,等.原發(fā)性小腸惡性腫瘤的診治[J].中華腫瘤雜志,1997,19(4):297 -299.

      [3] Lepage C,Bouvier AM,Manfredi S,et al.Incidence and management of primary malignant small bowel cancers:a well- defined French population study[J].Am J Gastroenterol,2006,101(12):2 826 -2 832.

      [4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1 108.

      [5]陳農(nóng),施敦,張威.小腸腫瘤的診斷(附43例臨床分析)[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(6):356 -357.

      [6]王強(qiáng).胃腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:633-637.

      [7]朱桂軍,陳卓琳,李西融,等.腸道惡性腫瘤中Tre-1表達(dá)及生物學(xué)意義研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(10):52-55.

      [8]宋進(jìn)亮,田希蘭.小腸惡性淋巴瘤診治體會[J].腫瘤防治雜志,2001,8(3):315 -316.

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