闌尾腫瘤的診斷與治療(DQ)

姚棟暐

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院普外科 蘇州 215001

在臨床大量的右下腹部痛疼患者中，因?yàn)殛@尾腫瘤少見(jiàn)，且由于早期癥狀一般無(wú)明顯特征性，臨床上誤診率較高［1－2］。為提高對(duì)闌尾腫瘤的診治認(rèn)識(shí)，我們2004－01～2009－05診治21例闌尾腫瘤患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男14例，女7例;年齡26～71歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)均有右下腹部疼痛，病程10 d～1 a，16例有右下腹部疼痛，5例右下腹及右下腹腫塊與腸梗阻表現(xiàn)。早期不易診斷，14例術(shù)前診斷為急性闌尾炎。5例術(shù)前行超聲及CT檢查明確闌尾腫瘤。其中類癌14例，腺癌2例，黏液瘤5例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均采用硬膜外麻醉，采用平臥位，以右中腹探查切口，切開(kāi)腹壁進(jìn)腹腔。21例行闌尾切除術(shù)，對(duì)于類癌中體積較小、切緣陰性可行闌尾單純切除即可，對(duì)于體積較大、切緣陽(yáng)性或杯狀細(xì)胞類癌，采用闌尾+右半結(jié)腸切除防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于腺癌行闌尾+右半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后輔以一定的結(jié)腸癌化療方案。本組病例術(shù)前均行B超檢查，18例行CT檢查。B超檢查本組病例均發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，CT平掃右側(cè)髂窩類啞鈴形，邊緣尚光整腫塊影。CT對(duì)腫瘤做出初步診斷。

2 結(jié)果

本組21例均臨床癥狀緩解，平均術(shù)中出血50～300 mL，手術(shù)時(shí)間60～180 min?；颊呔S訪1～2 a，無(wú)臨床復(fù)發(fā)。

3 討論

闌尾腺癌是上皮性原發(fā)性惡性腫瘤，出現(xiàn)臨床癥狀的高峰年齡在60歲左右，男性較女性易患此病。大體上原發(fā)性腺癌闌尾可能增粗、變形或完全破壞伴有周圍臟器粘連等改變［3－4］。黏液腺癌，管腔內(nèi)有時(shí)伴有大量黏液積聚，如果破壞闌尾腔可形成腹膜假黏液瘤病變，女性亦可累及雙側(cè)卵巢。闌尾腺癌不伴黏液積聚時(shí)的表現(xiàn)與普通型結(jié)腸癌相似。

3.1 診斷要點(diǎn) (1)原發(fā)性闌尾黏液腺癌的高發(fā)年齡＞40歲;(2)右下腹長(zhǎng)期隱痛、腹瀉、經(jīng)消炎對(duì)癥治療不見(jiàn)根本好轉(zhuǎn)，又無(wú)明顯加重者;(3)右下腹觸痛及無(wú)痛性包塊，經(jīng)消炎治療后腫塊不能完全消失或有增大;(4)雖有右下腹包塊，但無(wú)惡液質(zhì)或突然并發(fā)急性闌尾炎的表現(xiàn)。B超提示右下腹實(shí)性包塊排除右側(cè)輸卵管和卵巢病變，應(yīng)想到闌尾黏液腺癌的可能，術(shù)前診斷如難以確診，手術(shù)探查是明確診斷的必要手段，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)性包塊浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈灰白色，則應(yīng)考慮為腺癌，手術(shù)中要行切片檢查。若闌尾切除后形成瘺管，長(zhǎng)期不愈合者，也應(yīng)考慮腺癌可能。預(yù)后方面:有報(bào)道36例闌尾腺癌手術(shù)治療后的長(zhǎng)期觀察，平均隨訪時(shí)間為55個(gè)月，5 a生存率達(dá)46%，行完全性切除的患者5 a生存率比行姑息性切除的患者要高，前者為61%，后者為32%［4］。治療上建議手術(shù)切除闌尾及右半結(jié)腸，保證足夠切緣，避免黏液外漏而引起腹膜假黏液瘤，術(shù)后可輔以結(jié)腸癌化療方案。本組病例中，2例原發(fā)性腺癌均行右半結(jié)腸切除術(shù)。

闌尾原發(fā)性類癌是具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤，潛在或低度惡性，約占胃腸道類癌的45%，占闌尾腫瘤的90%，部分腫瘤伴黏液囊腫形成易誤診為急性化膿性闌尾炎，出現(xiàn)癥狀年齡為32～43歲，而杯狀細(xì)胞類癌發(fā)病年齡集中在中老年［5］。臨床上大部分類癌表現(xiàn)為急、慢性炎癥，極少引起類癌綜合征。類癌常并發(fā)急性闌尾炎，其原因有:(1)腫瘤生長(zhǎng)使闌尾管腔狹窄、閉塞、引起梗阻繼發(fā)感染;(2)腫瘤使闌尾扭曲粘連;(3)侵犯或腫塊壓迫導(dǎo)致闌尾血供和淋巴循環(huán)受阻;(4)根部腫瘤引起腸腔梗阻導(dǎo)致闌尾炎。因此手術(shù)中不能僅僅滿足于闌尾炎的診斷，應(yīng)仔細(xì)探查，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查，如術(shù)中觸及闌尾腫物應(yīng)行快速切片檢查，以便選擇合適的手術(shù)方式。

手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)有無(wú)受累等因素決定手術(shù)方式。腫瘤直徑＜1 cm者可行單純闌尾切除術(shù);直徑＞2 cm者其轉(zhuǎn)移率高達(dá)20% ～85%，需常規(guī)行右半結(jié)腸切除術(shù);比較有爭(zhēng)議的是腫瘤直徑在1～2 cm者［4－5］。我們認(rèn)為此類腫瘤如位于基底部并侵及漿膜、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大且條件允許者應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。本組中14例類癌全部行右半結(jié)腸切除術(shù)，效果良好。

闌尾良性腫瘤中闌尾黏液性腫瘤較多見(jiàn)，但術(shù)前很難診斷清楚。主要臨床表現(xiàn)有:(1)長(zhǎng)時(shí)間的慢性非轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛;(2)有時(shí)右下腹可觸及表面光滑、邊界較清楚，有一定移動(dòng)性的腹部包塊;(3)B超可見(jiàn)右下腹有液性包塊暗區(qū)，暗區(qū)隨體位移動(dòng)可變動(dòng);(4)常見(jiàn)的并發(fā)癥為囊腫破潰、腹腔種植，囊腫引起腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻和惡變?yōu)轲ひ合侔?。?duì)闌尾良性腫瘤治療原則是切除闌尾及腫瘤。在闌尾囊腫術(shù)中要遵循無(wú)瘤觀念，嚴(yán)防囊液滲入腹腔而種植，對(duì)囊腫較大有可能惡變的要行回盲部切除或右半結(jié)腸切除，以達(dá)到根治目的［6－8］。本組5例黏液囊腫病人均行囊腫及闌尾切除加右半結(jié)腸切除，無(wú)腹腔種植。

總之，對(duì)于反復(fù)右下腹疼痛、治療后疼痛不緩解并可觸及包塊的病人，應(yīng)加以重視;術(shù)中懷疑闌尾腫塊為惡性占位性病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)送冷凍切片檢查，以明確診斷，作出相應(yīng)處理。

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(收稿 2011－06－01)