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      闌尾腫瘤的診斷與治療(DQ)

      2011-08-15 00:43:24姚棟暐
      河南外科學(xué)雜志 2011年6期
      關(guān)鍵詞:類癌下腹黏液

      姚棟暐

      南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院普外科 蘇州 215001

      在臨床大量的右下腹部痛疼患者中,因?yàn)殛@尾腫瘤少見(jiàn),且由于早期癥狀一般無(wú)明顯特征性,臨床上誤診率較高[1-2]。為提高對(duì)闌尾腫瘤的診治認(rèn)識(shí),我們2004-01~2009-05診治21例闌尾腫瘤患者,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組21例,男14例,女7例;年齡26~71歲,平均44歲。臨床表現(xiàn)均有右下腹部疼痛,病程10 d~1 a,16例有右下腹部疼痛,5例右下腹及右下腹腫塊與腸梗阻表現(xiàn)。早期不易診斷,14例術(shù)前診斷為急性闌尾炎。5例術(shù)前行超聲及CT檢查明確闌尾腫瘤。其中類癌14例,腺癌2例,黏液瘤5例。

      1.2 手術(shù)方法 全組患者均采用硬膜外麻醉,采用平臥位,以右中腹探查切口,切開(kāi)腹壁進(jìn)腹腔。21例行闌尾切除術(shù),對(duì)于類癌中體積較小、切緣陰性可行闌尾單純切除即可,對(duì)于體積較大、切緣陽(yáng)性或杯狀細(xì)胞類癌,采用闌尾+右半結(jié)腸切除防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于腺癌行闌尾+右半結(jié)腸根治術(shù),術(shù)后輔以一定的結(jié)腸癌化療方案。本組病例術(shù)前均行B超檢查,18例行CT檢查。B超檢查本組病例均發(fā)現(xiàn)右下腹包塊,CT平掃右側(cè)髂窩類啞鈴形,邊緣尚光整腫塊影。CT對(duì)腫瘤做出初步診斷。

      2 結(jié)果

      本組21例均臨床癥狀緩解,平均術(shù)中出血50~300 mL,手術(shù)時(shí)間60~180 min?;颊呔S訪1~2 a,無(wú)臨床復(fù)發(fā)。

      3 討論

      闌尾腺癌是上皮性原發(fā)性惡性腫瘤,出現(xiàn)臨床癥狀的高峰年齡在60歲左右,男性較女性易患此病。大體上原發(fā)性腺癌闌尾可能增粗、變形或完全破壞伴有周圍臟器粘連等改變[3-4]。黏液腺癌,管腔內(nèi)有時(shí)伴有大量黏液積聚,如果破壞闌尾腔可形成腹膜假黏液瘤病變,女性亦可累及雙側(cè)卵巢。闌尾腺癌不伴黏液積聚時(shí)的表現(xiàn)與普通型結(jié)腸癌相似。

      3.1 診斷要點(diǎn) (1)原發(fā)性闌尾黏液腺癌的高發(fā)年齡>40歲;(2)右下腹長(zhǎng)期隱痛、腹瀉、經(jīng)消炎對(duì)癥治療不見(jiàn)根本好轉(zhuǎn),又無(wú)明顯加重者;(3)右下腹觸痛及無(wú)痛性包塊,經(jīng)消炎治療后腫塊不能完全消失或有增大;(4)雖有右下腹包塊,但無(wú)惡液質(zhì)或突然并發(fā)急性闌尾炎的表現(xiàn)。B超提示右下腹實(shí)性包塊排除右側(cè)輸卵管和卵巢病變,應(yīng)想到闌尾黏液腺癌的可能,術(shù)前診斷如難以確診,手術(shù)探查是明確診斷的必要手段,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)實(shí)性包塊浸潤(rùn)性生長(zhǎng),呈灰白色,則應(yīng)考慮為腺癌,手術(shù)中要行切片檢查。若闌尾切除后形成瘺管,長(zhǎng)期不愈合者,也應(yīng)考慮腺癌可能。預(yù)后方面:有報(bào)道36例闌尾腺癌手術(shù)治療后的長(zhǎng)期觀察,平均隨訪時(shí)間為55個(gè)月,5 a生存率達(dá)46%,行完全性切除的患者5 a生存率比行姑息性切除的患者要高,前者為61%,后者為32%[4]。治療上建議手術(shù)切除闌尾及右半結(jié)腸,保證足夠切緣,避免黏液外漏而引起腹膜假黏液瘤,術(shù)后可輔以結(jié)腸癌化療方案。本組病例中,2例原發(fā)性腺癌均行右半結(jié)腸切除術(shù)。

      闌尾原發(fā)性類癌是具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤,潛在或低度惡性,約占胃腸道類癌的45%,占闌尾腫瘤的90%,部分腫瘤伴黏液囊腫形成易誤診為急性化膿性闌尾炎,出現(xiàn)癥狀年齡為32~43歲,而杯狀細(xì)胞類癌發(fā)病年齡集中在中老年[5]。臨床上大部分類癌表現(xiàn)為急、慢性炎癥,極少引起類癌綜合征。類癌常并發(fā)急性闌尾炎,其原因有:(1)腫瘤生長(zhǎng)使闌尾管腔狹窄、閉塞、引起梗阻繼發(fā)感染;(2)腫瘤使闌尾扭曲粘連;(3)侵犯或腫塊壓迫導(dǎo)致闌尾血供和淋巴循環(huán)受阻;(4)根部腫瘤引起腸腔梗阻導(dǎo)致闌尾炎。因此手術(shù)中不能僅僅滿足于闌尾炎的診斷,應(yīng)仔細(xì)探查,切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查,如術(shù)中觸及闌尾腫物應(yīng)行快速切片檢查,以便選擇合適的手術(shù)方式。

      手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)有無(wú)受累等因素決定手術(shù)方式。腫瘤直徑<1 cm者可行單純闌尾切除術(shù);直徑>2 cm者其轉(zhuǎn)移率高達(dá)20% ~85%,需常規(guī)行右半結(jié)腸切除術(shù);比較有爭(zhēng)議的是腫瘤直徑在1~2 cm者[4-5]。我們認(rèn)為此類腫瘤如位于基底部并侵及漿膜、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大且條件允許者應(yīng)行右半結(jié)腸切除術(shù)。本組中14例類癌全部行右半結(jié)腸切除術(shù),效果良好。

      闌尾良性腫瘤中闌尾黏液性腫瘤較多見(jiàn),但術(shù)前很難診斷清楚。主要臨床表現(xiàn)有:(1)長(zhǎng)時(shí)間的慢性非轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛;(2)有時(shí)右下腹可觸及表面光滑、邊界較清楚,有一定移動(dòng)性的腹部包塊;(3)B超可見(jiàn)右下腹有液性包塊暗區(qū),暗區(qū)隨體位移動(dòng)可變動(dòng);(4)常見(jiàn)的并發(fā)癥為囊腫破潰、腹腔種植,囊腫引起腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻和惡變?yōu)轲ひ合侔?。?duì)闌尾良性腫瘤治療原則是切除闌尾及腫瘤。在闌尾囊腫術(shù)中要遵循無(wú)瘤觀念,嚴(yán)防囊液滲入腹腔而種植,對(duì)囊腫較大有可能惡變的要行回盲部切除或右半結(jié)腸切除,以達(dá)到根治目的[6-8]。本組5例黏液囊腫病人均行囊腫及闌尾切除加右半結(jié)腸切除,無(wú)腹腔種植。

      總之,對(duì)于反復(fù)右下腹疼痛、治療后疼痛不緩解并可觸及包塊的病人,應(yīng)加以重視;術(shù)中懷疑闌尾腫塊為惡性占位性病變時(shí),應(yīng)及時(shí)送冷凍切片檢查,以明確診斷,作出相應(yīng)處理。

      [1]魏曉敏,閆素華.彩超診斷闌尾腫瘤5例報(bào)告[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(9):38.

      [2] Prommegger R,Ensinger C,Adlassnig C,et al.Catestatin-A Novel Neuropeptide in Carcinoid Tumors of the Appendix[J].Anticancer Res,2004,24:311 - 316.

      [3]張凱至.闌尾原發(fā)性腺癌5例報(bào)告[J].中華外科雜志,1996,34:696.

      [4] Al-Imari A ,Vajpeyi R.Neuroendocrine Tumor(Carcinoid)of the Appendix With Mucocele:Sonographic and Pathological Findings[J].Journal of Diagnostic Medical Sonography,2011,10(11):77 -87.

      [5] Vijayaraghavan R,Chandrashekar R,Belagavi CS.Inflammatory myofibroblastic tumour of appendix[J].J Clin Pathol,2006,59:999 - 1 000.

      [6]龔鼎銓,單宏超,戴謙誠(chéng),等.闌尾粘液囊腫的診治[J].中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2006,11(11):11 -13.

      [7]龔炳昌,徐光炎.闌尾粘液囊腫的 CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,6(15):42 -44.

      [8]高根五.闌尾疾患的診斷現(xiàn)狀[J].腹部外科,1998,11(3):98.

      (收稿 2011-06-01)

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