微灶腎盂癌誤診漏診原因分析

王文軍

河南洛陽東方醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471003

微灶腎盂癌是泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，應(yīng)注意腎盂輸尿管癌發(fā)生的可能，避免誤診誤治。1996－04～2010－07，我科發(fā)生腎盂癌誤漏診7例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例中男2例，女5例;年齡70～77歲，平均72.4歲。右側(cè)4例，左側(cè)3例。3例膀胱腎盂癌中的腎盂癌漏診，2例腎盂癌誤診為腎盂腎炎，1例腎盂癌誤診為腎結(jié)石，1例腎盂癌誤診為輸尿管結(jié)石。臨床表現(xiàn):肉眼血尿7例，2例伴有膀胱刺激征，2例伴有腰痛，3例為無痛性肉眼血尿

1.2 診斷方法 前期B超檢查，3例膀胱腫瘤，2例腎積水，(其中1例為腎結(jié)石，1例為輸尿管結(jié)石)，2例未見新生物。3例膀胱腫瘤均行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)，再次入院B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，經(jīng)CT、MRU等檢查發(fā)現(xiàn)腎盂占位，經(jīng)手術(shù)確診為腎盂癌;2例腎盂腎炎經(jīng)抗感染治療后膀胱刺激征消失，但血尿持續(xù)存在，經(jīng)MRU發(fā)現(xiàn)腎盂占位，手術(shù)確診;2例結(jié)石患者經(jīng)體外震波治療后結(jié)石消失，血尿存在，經(jīng)KUB+IVU發(fā)現(xiàn)腎盂占位，手術(shù)證實(shí)。

2 討論

腎盂癌是腎盂惡性上皮性腫瘤最常見的組織學(xué)類型，腫瘤主要有3種生長(zhǎng)方式:(1)乳頭狀型;(2)平坦型;(3)結(jié)節(jié)腫塊型［1］。腎盂癌起病隱蔽，體征不明顯，易與其他疾病混淆。10%～15%無任何癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)，血尿?yàn)樽畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)［2］。診斷常應(yīng)用尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、超聲、尿路造影、CT等。

腎盂癌的超聲顯像特征性為腎外形較飽滿，腎竇回聲紊亂，腎竇內(nèi)顯示腫塊中低回聲，因伴有腎盞或腎盂分離，對(duì)比度強(qiáng)，常較易識(shí)別。但＜1 cm的腎盂腫瘤超聲顯像無明顯陽性特征，因小腎盂癌無占位效應(yīng)，易誤診為局限性腎積水［3］，易漏診。腎盂癌的CT顯示腎盂腫塊，平掃腫塊密度高于尿液，低于腎實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)掃描呈輕－中度的延遲(實(shí)質(zhì)期)強(qiáng)化［3］。脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率與細(xì)胞的分化程度有關(guān)，常規(guī)的細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高，因此，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷早期腎盂癌的實(shí)際意義不大［4］。

因上述諸多原因，長(zhǎng)期以來誤診漏診病例時(shí)有發(fā)生。如本組3例膀胱腎盂癌中的腎盂癌漏診，在發(fā)病初期，我們?cè)诮?jīng)B超、膀胱鏡等檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤以后，B超未見上尿路腫瘤，忽視了對(duì)上尿路的詳細(xì)檢查。在膀胱腫瘤電切除術(shù)后，因復(fù)發(fā)再次入院，進(jìn)行CT和逆行腎盂造影檢查，發(fā)現(xiàn)了腎盂癌。結(jié)果使治療延誤。

泌尿系腫瘤常見于膀胱腫瘤，由于腎盂癌具有多中心和易種植的特性，癌細(xì)胞容易脫落，順尿流方向發(fā)生多器官種植性生長(zhǎng)，腎盂腫瘤常伴有同側(cè)輸尿管或膀胱腫瘤。因此KUB+IVU、膀胱鏡檢查應(yīng)作為膀胱腫瘤的常規(guī)檢查方法，必要時(shí)可行腎臟CT等檢查，以排除合并輸尿管腫瘤或腎盂腫瘤的可能。

老年人是腫瘤的高發(fā)群體，這就需要臨床醫(yī)生時(shí)刻注意，在發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤時(shí)一定要詳細(xì)檢查上尿路，以避免誤診和漏診的情況發(fā)生，給患者造成不必要的痛苦，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

隨著體外震波碎石的普及，絕大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者可以在門診進(jìn)行診治。由于結(jié)石以及結(jié)石并發(fā)感染所致炎癥的長(zhǎng)期刺激，腎盂上皮可發(fā)生異常增生或鱗狀上皮化生，繼而發(fā)生癌變［5］。本組1例伴有腎結(jié)石，1例伴有輸尿管結(jié)石者，我們?cè)缙趦H滿足于結(jié)石的診斷、治療，而忽略了結(jié)石可伴有泌尿系腫瘤，未進(jìn)一步詳查，只是在體外震波碎石術(shù)后，仍有血尿，才予以KUB+IVU等檢查，發(fā)現(xiàn)了腎盂癌的存在。由于腎結(jié)石的存在忽略了腫瘤引起血尿、腰痛的可能性。當(dāng)腹部平片、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影顯示充盈缺損而無其他腎盂癌存在的診斷依據(jù)時(shí)，常常滿足于陰性結(jié)石的診斷而忽略了腎盂癌的診斷。若充盈缺損和B超或CT所見不符，應(yīng)懷疑結(jié)石和腫瘤并存。因此在體外震波碎石術(shù)前，最好先進(jìn)行腎盂X線造影、腎臟CT以及相關(guān)的檢查，排除腎盂腫瘤后，再行體外碎石治療。

長(zhǎng)期有尿路非特異性感染者，腎盂或膀胱皆可以發(fā)生癌變。本組有2例腎盂癌誤診為腎盂腎炎，經(jīng)抗感染治療，尿路刺激征反復(fù)發(fā)作，經(jīng)MRU檢查明確為腎盂腫瘤。對(duì)反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者，要反復(fù)檢查B超，同時(shí)行KUB+IVU、膀胱鏡檢查，甚至腎臟CT檢查，排除腫瘤。

泌尿道有一種比較少見的腎源性腺瘤，可發(fā)生于泌尿道全程。發(fā)生與持續(xù)性刺激的化生性反應(yīng)，包括包括慢性炎癥、結(jié)石、感染、機(jī)械性損傷、輻射、化學(xué)毒物、膀胱內(nèi)灌注及免疫抑制治療等。確診主要依靠病理形態(tài)學(xué)檢查［6］。

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)腎盂癌的認(rèn)識(shí)。腎盂、輸尿管腫瘤最常見的癥狀是血尿，部分患者血塊通過輸尿管可發(fā)生腎絞痛，腎積水是本病的主要表現(xiàn)。有的患者無血尿，僅有腰部鈍痛、泌尿系感染，這些癥狀特異性不強(qiáng)，易被忽視。

該病的診斷有賴于各種檢查方法的綜合運(yùn)用，但每種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，單純依靠一種檢查容易引起誤診。對(duì)于血尿病人，一般根據(jù)伴隨癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查，?？擅鞔_診斷。但對(duì)于老年人、反復(fù)感染者、膀胱腫瘤、腎輸尿管結(jié)石等患者，我們認(rèn)為應(yīng)常規(guī)B超、KUB+IVU檢查，在充分了解病史和臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合分析，做出明確診斷，對(duì)于X線檢查有充盈缺損的或與B超不符的，及時(shí)行輸尿管逆行插管造影、CT、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，綜合分析，使微小腎盂癌的誤診率和漏診率降至最低。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:953－962.

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