基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線改革的難點(diǎn)及對(duì)策

○李江華

（湖北省咸寧市咸安區(qū)溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 湖北 咸寧 437100）

現(xiàn)階段，為了控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，緩解群眾看病難、看病貴的問題，進(jìn)一步突出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開始探索收支兩條線的管理模式，并且已經(jīng)取得了一些成效，例如湖北宜都等地，但是這一模式的實(shí)施，也存在一定的問題，還需要在實(shí)施的過程中進(jìn)行進(jìn)一步的探索與完善。

一、實(shí)施收支兩條線管理對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響

收支兩條線就是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，取得的收入全部上繳到財(cái)政專戶，其支出全部納入到部門的預(yù)算管理中，由財(cái)政部門進(jìn)行統(tǒng)籌安排，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員待遇由財(cái)政予以保證?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的結(jié)余經(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生部門和財(cái)政部門綜合平衡，對(duì)合理的超支部分由衛(wèi)生部門和財(cái)政部門審核后予以補(bǔ)償。徹底切斷基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與營(yíng)業(yè)性收入的關(guān)聯(lián)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”。實(shí)施收支兩條線管理對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1、可以改變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原有的財(cái)務(wù)運(yùn)行模式

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了預(yù)算，實(shí)施收支兩條線管理后，要求各個(gè)單位的資金使用要有預(yù)算、有重點(diǎn)、有計(jì)劃，客觀上促進(jìn)了各個(gè)基層單位的內(nèi)部管理，尤其是對(duì)支出的管理。

2、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)工作提出了更高的要求

一方面，國(guó)庫(kù)集中支付制度下的收支兩條線管理沒有改變預(yù)算的執(zhí)行主體、財(cái)務(wù)的管理職責(zé)和資金的使用權(quán)限。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的核算主體權(quán)限和財(cái)務(wù)人員的工作職責(zé)也沒有發(fā)生本質(zhì)上的變化。但是，收支兩條線管理的實(shí)施使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金的核算、劃撥和支付等方式都發(fā)生了變化，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)工作產(chǎn)生了較大的影響。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的工作重心由原來的資金管理向全面預(yù)算管理方面轉(zhuǎn)移，要求財(cái)會(huì)人員必須要對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)情況和本單位的實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行很好的了解，熟悉相關(guān)的財(cái)政政策，熟練運(yùn)用財(cái)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來一定時(shí)間內(nèi)的運(yùn)行情況進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃，實(shí)施全面預(yù)算管理。

3、會(huì)計(jì)核算科目需要重新設(shè)定

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理后，會(huì)計(jì)科目發(fā)生了變化，相應(yīng)的增加了“應(yīng)繳財(cái)政專戶款”科目，與財(cái)政進(jìn)行資金返回和收入專戶的清算；由于實(shí)行國(guó)庫(kù)集中支付，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款只是通過用款計(jì)劃、用款額度和經(jīng)費(fèi)質(zhì)變進(jìn)行反映，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算不再使用原來的“銀行存款”科目，增加設(shè)置了“財(cái)政應(yīng)返還額度”以及“零余額賬戶用款額度”等新的會(huì)計(jì)科目。

4、財(cái)務(wù)的監(jiān)督職能得到了進(jìn)一步加強(qiáng)

實(shí)行國(guó)庫(kù)集中支付制度下的收支兩條線管理后，財(cái)政資金不再撥付到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的銀行賬戶，而是集中存放在國(guó)庫(kù)的單一賬戶體系中，財(cái)政部門通過直接支付或者授權(quán)支付的方式，能夠?qū)γ宽?xiàng)資金的使用全過程進(jìn)行監(jiān)督，包括用款計(jì)劃、實(shí)際支付情況以及授權(quán)額度等都能夠得到全面的監(jiān)控，有效地杜絕了截留、挪用財(cái)政資金等違法行為，保證財(cái)政資金得到合法有效的利用，大大提高了財(cái)政資金的使用效率。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理的難點(diǎn)

當(dāng)前，收支兩條線管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在有些地方已經(jīng)開始實(shí)行，但是這些地方在實(shí)行的過程中還存在一些這樣或者那樣的問題，具體來說主要包括以下幾個(gè)方面。

1、收入的合法合規(guī)性

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施收支兩條線管理后，醫(yī)藥收入全部納入財(cái)政專戶管理，在對(duì)其收入進(jìn)行管理時(shí)，不應(yīng)該只重視吸納資金，輕視資金的合法合規(guī)性?？陀^上要求相關(guān)部門要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的采購(gòu)和收費(fèi)等環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范其行為?，F(xiàn)階段，在部分省市試運(yùn)行的醫(yī)療衛(wèi)生材料和藥品的統(tǒng)一采購(gòu)配送制度，在這方面就起到了一定的作用。

2、合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)支出

維持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其支出主要是兩大塊：機(jī)構(gòu)的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)和人員的待遇經(jīng)費(fèi)。實(shí)行收支兩條線管理后，機(jī)構(gòu)的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)和人員的待遇經(jīng)費(fèi)都將由財(cái)政給予保障。其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)主要是指醫(yī)療用品的消耗支出、水電支出、基本設(shè)備的支出等，這些支出根據(jù)實(shí)際消耗情況就能夠基本確定?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的待遇核定相對(duì)來說就比較復(fù)雜，其總體工資水平相對(duì)較低。在現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的初期，應(yīng)該適當(dāng)提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療工作者的工資水平，以此鼓勵(lì)并吸引醫(yī)務(wù)人員下基層。只有當(dāng)工作人員沒有創(chuàng)收的壓力時(shí)，才能保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性。

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)薪酬考核制度的改革

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員的工資全部由政府承擔(dān)，工作沒有了壓力之后，工作效率就可能會(huì)下降。為了充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，可以試行績(jī)效工資與檔案工資相結(jié)合的工資考核制度，績(jī)效工資雖然不與經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收相掛鉤，但是與完成工作的質(zhì)量相聯(lián)系。例如，與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)工作、健康教育的宣傳工作、婦幼保健工作以及傳染病的防治等工作掛鉤，還可以結(jié)合當(dāng)?shù)厝罕姷臐M意度等指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行考核。

4、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)試行收支兩條線的基礎(chǔ)是政府的財(cái)政投入

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行收支兩條線管理，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)卣?cái)政可以承擔(dān)的水平和當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的整體水平來綜合考慮。因?yàn)樵囆惺罩蓷l線后，地方財(cái)政要保證在公共衛(wèi)生方面的投入，很多地方的財(cái)政現(xiàn)在還是不能輕易實(shí)現(xiàn)的。如果沒有當(dāng)?shù)刎?cái)政的支持，再好的制度也只是一紙空文，無法很好地運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施收支兩條線管理后的發(fā)展取向

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)實(shí)施收支兩條線后，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面來克服工作中的難點(diǎn)問題。

1、找準(zhǔn)自身的定位

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的是公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本的醫(yī)療服務(wù)。例如，對(duì)群眾進(jìn)行健康教育、進(jìn)行老年保健和婦幼保健、防治傳染病和慢性病、為群眾提供計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等。所以，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該定位在診斷治療慢性病和“小病”上，不應(yīng)該像大醫(yī)院一樣追求高精尖，配備價(jià)格昂貴的醫(yī)療器械，應(yīng)該以發(fā)揮預(yù)防功能為主，重點(diǎn)做好病人住院前和住院后的相關(guān)服務(wù)，充分發(fā)揮大型醫(yī)院無法做到的健康教育、預(yù)防保健以及計(jì)劃生育指導(dǎo)等作用，大力開展與健康保健相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目。

2、切實(shí)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度

對(duì)于普通群眾來說，得小病如果去大醫(yī)院就診的話，在時(shí)間和金錢上都會(huì)產(chǎn)生浪費(fèi)；對(duì)于醫(yī)院來說，大型醫(yī)院看小病，也是對(duì)衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，所以，應(yīng)該推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診制度，積極探索建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，真實(shí)實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”。

3、進(jìn)行醫(yī)保政策引導(dǎo)

相關(guān)部門應(yīng)該通過正確的醫(yī)保政策對(duì)群眾進(jìn)行引導(dǎo)，將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制真正落實(shí)到位，讓群眾看病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是由于居民醫(yī)保報(bào)銷比例在各個(gè)醫(yī)院并沒有大的區(qū)別，醫(yī)保的相關(guān)部門在費(fèi)用控制上也沒有下大力氣，使得醫(yī)保的參保者不論大病還是小病都往大醫(yī)院跑，向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院分流病人的壓力較大。適當(dāng)運(yùn)用醫(yī)保政策，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷額度，在政策上引導(dǎo)病人向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流。

4、政府部門應(yīng)該加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入

一方面，應(yīng)該進(jìn)一步加大對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入，建立并完善市、區(qū)分級(jí)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生投入經(jīng)費(fèi)的相關(guān)機(jī)制，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持續(xù)并均衡的發(fā)展。另一方面，建議政府相關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)的政策，將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入到城鎮(zhèn)規(guī)劃中，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用房的落實(shí)。

總之，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理工作的完善和推廣還需要多方面的通力合作，任何一項(xiàng)改革的推進(jìn)都是需要時(shí)間和實(shí)踐的，所以，已經(jīng)實(shí)施收支兩條線管理基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其管理部門應(yīng)該及時(shí)總結(jié)出現(xiàn)的問題，并及時(shí)采取得力措施進(jìn)行整改，真正發(fā)揮收支兩條線管理的積極作用，并為將要實(shí)施收支兩條線管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)驗(yàn)。

[1]傅家康：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線改革的實(shí)踐及思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（2）.

[2]楊靈：醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行財(cái)務(wù)集中管理的探索[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（24）.

[3]蘇榮生、鄭金蘭、李進(jìn)亮：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行收支兩條線應(yīng)注意的問題[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（10）.

[4]陳玉梅、黃志強(qiáng)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理的冷思考[J].地方財(cái)政研究，2009（8）.