住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在實(shí)踐中的思考

馬 英

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000)

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概況和必要性

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)始于1921年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院實(shí)行24小時(shí)候住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度［1］。建國(guó)初期，一些醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，并造就一批名醫(yī)，但始終未形成統(tǒng)一、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。上世紀(jì)80年代中期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開(kāi)始引入我國(guó)，1993年衛(wèi)生部頒發(fā)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法，1995年頒發(fā)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，1998年頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)頒發(fā)管理辦法(試行)》標(biāo)志著我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)入系統(tǒng)化、正規(guī)化的時(shí)期［2］。

醫(yī)學(xué)教育包括醫(yī)學(xué)院校本科教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是繼醫(yī)學(xué)院校教育后的第二階段，在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地內(nèi)接受以提高臨床能力為主要目標(biāo)的系統(tǒng)化、規(guī)范化的綜合能力培訓(xùn)。一般分兩階段培訓(xùn):第一階段為3年，主要進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)二級(jí)學(xué)科各主要科室和相關(guān)輔助科室，學(xué)習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，接受臨床基本技能訓(xùn)練。第二階段為2年，主要進(jìn)行以加強(qiáng)本專業(yè)臨床理論和技能的專業(yè)培訓(xùn)［3］。規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師要達(dá)到某臨床?？茖?shí)踐所需要的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和技能要求，能獨(dú)立從事某臨床?？漆t(yī)療診治服務(wù)，具備該臨床?？埔欢ǖ慕虒W(xué)及科研能力，達(dá)到國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式［4］，以多學(xué)科為基礎(chǔ)、融合了社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)，是人類(lèi)身心健康、社會(huì)穩(wěn)步發(fā)展的重要保障。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著刻不容緩的重要性，是社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展和與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌的必然趨勢(shì)，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)師隊(duì)伍診療水平的重要途徑;同時(shí)，臨床住院醫(yī)師是醫(yī)院人才隊(duì)伍中最基礎(chǔ)的部分，其成長(zhǎng)和發(fā)展趨勢(shì)關(guān)系到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì);是改變目前大多醫(yī)療教學(xué)單位直接從大學(xué)的通才教育向單一專業(yè)、單一研究方向進(jìn)行培養(yǎng)，其結(jié)果使得“一個(gè)醫(yī)生只會(huì)看?？撇。挥龅骄o急情況就手足無(wú)措，一遇到復(fù)雜病情就只知道請(qǐng)會(huì)診”的尷尬局面。因此，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高其綜合醫(yī)療水平是十分必要的，探索一套行之有效的規(guī)范化培訓(xùn)模式是醫(yī)學(xué)教育工作改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題

隨著臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開(kāi)展，我國(guó)住院醫(yī)師總體素質(zhì)、臨床工作實(shí)踐能力和科研能力在不斷提高，并從中獲得了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在臨床診療和專業(yè)技能上可達(dá)到研究生水平。但我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度尚不完善，主要存在如下問(wèn)題:

2.1 對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)工作認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng):衛(wèi)生部規(guī)定畢業(yè)后住院醫(yī)師必須實(shí)施3年輪轉(zhuǎn)后才可定科，但一些醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)，存在重使用、輕培訓(xùn)的狀況?，F(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)單位醫(yī)療工作繁重，醫(yī)務(wù)工作者比較緊缺，一些科室負(fù)責(zé)人往往抽調(diào)正在規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師回科室工作，使規(guī)范化培訓(xùn)不能有效實(shí)施，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師變成醫(yī)院救急的“儲(chǔ)備員”和“消防隊(duì)員”，造成規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師無(wú)法按照培訓(xùn)大綱有序完成個(gè)體培訓(xùn)［5］;對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師缺乏有計(jì)劃性指導(dǎo)和針對(duì)性的授課，對(duì)其科研能力、教學(xué)能力的培養(yǎng)有隨意的指導(dǎo)現(xiàn)象;同時(shí)，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師存在有另眼看待的現(xiàn)象，如規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在培訓(xùn)期間考上碩士研究生繼續(xù)深造或跳槽而終止培訓(xùn)，醫(yī)院認(rèn)為不能收回培訓(xùn)期投入的人力、物力和財(cái)力，因此，醫(yī)院的人力資源部門(mén)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在某些科室人員緊張，工作繁忙時(shí)，可能會(huì)提前調(diào)整規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)順序和輪轉(zhuǎn)時(shí)期(如擅自縮短或延長(zhǎng)在某個(gè)科室的培訓(xùn)實(shí)踐)，導(dǎo)致住院醫(yī)師不能有序、有效地完成規(guī)范化培訓(xùn)。

2.2 醫(yī)技科室和某些?？粕袩o(wú)合理的培訓(xùn)途徑:檢驗(yàn)科、病理科等醫(yī)技科室因受編制限制，部分非臨床專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)生擔(dān)任住院醫(yī)師，給培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)工作造成一定的困難。個(gè)別學(xué)科內(nèi)專業(yè)設(shè)置也不能滿足培訓(xùn)要求，在專業(yè)設(shè)置的內(nèi)容上難以實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)大綱的全面要求，尤其是在第二階段的?？婆嘤?xùn)上，如眼科、口腔科、中醫(yī)科等在綜合醫(yī)院中比較小的科室［6］。

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)后的考核組織和考核標(biāo)準(zhǔn)有待加強(qiáng):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，使得在組織臨床技能考核時(shí)，很難找到愿意配合的病人，給考核工作帶來(lái)一定難度。同時(shí)由于考核病例少，?？瓶己藢＜蚁鄬?duì)也較少，使得考核缺乏權(quán)威性。在病人身體上進(jìn)行考核的方式相對(duì)比較局限，難以達(dá)到預(yù)期的效果。

考核標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步統(tǒng)一、明確，考核的過(guò)程和結(jié)果對(duì)培訓(xùn)起到引導(dǎo)和規(guī)范作用。目前的出科考核由科室執(zhí)行，雖然有統(tǒng)一的模板，但缺乏統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨意性和主觀性較大;個(gè)別學(xué)科對(duì)出科考核不夠重視，由帶教老師根據(jù)個(gè)人印象進(jìn)行評(píng)分，缺乏客觀性和公平性。1998年深圳市啟動(dòng)了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后理論課由廣東省進(jìn)行統(tǒng)一考核，實(shí)踐技能則由各基地單位自行考核。有的基地單位實(shí)踐技能考核比較嚴(yán)格和規(guī)范，而一些基地則是根據(jù)自己的習(xí)慣和方法進(jìn)行考核，實(shí)踐技能考核方法不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不一致，程序欠規(guī)范，非常不利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)向更高水平發(fā)展，直至2003年8月份才開(kāi)始在全市實(shí)施統(tǒng)一的住院醫(yī)師臨床技能考核［7］。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議

3.1 確保培訓(xùn)基地的資質(zhì):以教學(xué)醫(yī)院為主的培訓(xùn)基地，各醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院具有大量教學(xué)設(shè)備及資源、有著豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床帶教老師，應(yīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要基地，為提高基層住院醫(yī)生的診斷治療水平，可以與研究生培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)。從政府宏觀管理方面，支持有研究生培養(yǎng)資格的單位主動(dòng)為基層培養(yǎng)留得住的研究生，使研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合起來(lái);以財(cái)政轉(zhuǎn)移的手段補(bǔ)貼基層單位醫(yī)生就讀研究生;從政策制定方面鼓勵(lì)基層單位的醫(yī)生報(bào)考研究生;還可以辦研究生班的形式提高基層住院醫(yī)生的理論水平。

培訓(xùn)基地應(yīng)建立完善的管理體系，負(fù)責(zé)住院醫(yī)生的招聘、日常管理、組織考核等工作。醫(yī)院可成立醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，作為醫(yī)院畢業(yè)后教育工作的智囊機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)科或者相關(guān)部門(mén)具體負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)安排及考核相關(guān)事宜，教研室協(xié)助科技科完成有關(guān)工作。完善制度，規(guī)范培訓(xùn)使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有章可循、有法可依。制定各專科培養(yǎng)細(xì)則，解決?？婆嘤?xùn)難點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)培訓(xùn)要求制定好各?？频呐嘤?xùn)內(nèi)容、輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時(shí)間、各階段培訓(xùn)目標(biāo)和要求，以完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的建議。

3.2 對(duì)帶教老師的要求:合格的帶教老師應(yīng)具備良好的醫(yī)德、精湛的臨床技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及較好的科研能力，熱愛(ài)并善于臨床教學(xué)。培養(yǎng)基地醫(yī)院對(duì)帶教老師應(yīng)全面評(píng)價(jià)，選擇有能力并愿意帶教的老師。每年由培訓(xùn)主管部門(mén)以及參加培訓(xùn)的住院醫(yī)生對(duì)帶教老師予以評(píng)價(jià)考核，作為發(fā)放教學(xué)津貼依據(jù)，帶教優(yōu)異者可給予全院通報(bào)表?yè)P(yáng)以及優(yōu)先考慮晉升職稱，對(duì)不稱職的帶教者應(yīng)終止其帶教工作［8］。

參照研究生臨床訓(xùn)練模式引入導(dǎo)師制，每位規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師指定高職稱的專業(yè)指導(dǎo)教師，培養(yǎng)住院醫(yī)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，在最短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者疾病的診療工作。住院醫(yī)生導(dǎo)師在查房后選取典型病例，針對(duì)某個(gè)疾病、某種癥狀，采取啟發(fā)式、討論式、研究式的教學(xué)方法和現(xiàn)代技術(shù)手段組織教學(xué)，促進(jìn)各種知識(shí)融會(huì)貫通，使住院醫(yī)生將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐。教研室定期組織帶教教師交換意見(jiàn)，從整體上調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。此外，導(dǎo)師還要對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行思想品德、心理健康等方面指導(dǎo)以全面提升住院醫(yī)生的綜合素質(zhì)。導(dǎo)師制在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用能保證住院醫(yī)生在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的培養(yǎng)質(zhì)量，最終培養(yǎng)出實(shí)踐能力較強(qiáng)、基本功扎實(shí)、并具有一定科研思維能力的綜合素質(zhì)人才［9］。

3.3 加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn):①?gòu)?qiáng)化規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床能力:臨床理論方面的培養(yǎng)可以采取靈活多變的各種形式，如舉辦專題講座、最新文獻(xiàn)報(bào)告、病例研討、多學(xué)科會(huì)診討論等，既可由專家教授主講，又可由住院醫(yī)生本人來(lái)做報(bào)告，從根本上提高了住院醫(yī)生的自學(xué)能力。在講座中可使用多媒體方法，通過(guò)圖片、聲音等形式展現(xiàn)各種救治的方法、少見(jiàn)的體征、特殊的設(shè)備等，讓住院醫(yī)生從感性和理性上都建立良好印象。隨著公眾維權(quán)意識(shí)的日益提高，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施，越來(lái)越多的患者拒絕由年輕醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行臨床操作，使培訓(xùn)工作受到很大限制，可以通過(guò)理論講解、操作演示結(jié)合臨床多功能實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練、臨床實(shí)際操作的漸進(jìn)式培養(yǎng)模式。經(jīng)過(guò)不斷規(guī)范化培訓(xùn)，最終都能達(dá)到獨(dú)立、熟練完成的目標(biāo)。技術(shù)能力的提高必須作好每一個(gè)環(huán)節(jié)，既要培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能，又要保障患者的生命安全、防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。②醫(yī)患溝通能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng):好的臨床醫(yī)師不僅要有高超的醫(yī)術(shù)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)具備良好的溝通能力和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)［10］。關(guān)愛(ài)患者，尊重患者，救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義精神是每個(gè)臨床醫(yī)師的職責(zé);隨著社會(huì)的發(fā)展，人類(lèi)對(duì)自身健康的關(guān)注越來(lái)越強(qiáng)，目前醫(yī)患矛盾比較突出。臨床工作中，患者的病情不斷的變化，治療效果也各不相同，不同病人所能承擔(dān)的治療費(fèi)用也不同，此時(shí)醫(yī)患溝通便顯得非常重要，好的醫(yī)患溝通能力既能緩和醫(yī)患矛盾又保證醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，故加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，重視學(xué)習(xí)與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確處理與各類(lèi)病人的關(guān)系是十分必要的。

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一名優(yōu)秀的專科醫(yī)師的前提，在住院醫(yī)生培養(yǎng)的過(guò)程中，不僅應(yīng)教如何診療，更要注意培養(yǎng)道德素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、行為素養(yǎng)、語(yǔ)言素養(yǎng)、心理素養(yǎng)、性格素養(yǎng)等。通過(guò)導(dǎo)師優(yōu)良的言談舉止、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的影響，逐漸把他們培養(yǎng)成具有良好職業(yè)禮儀、遵守職業(yè)紀(jì)律、全心全意為人民服務(wù)的人才。

3.4 完善住院醫(yī)師考核制度:住院醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)院時(shí)應(yīng)進(jìn)行院前考核了解他們的臨床知識(shí)和臨床技能掌握情況。規(guī)范化培訓(xùn)后，對(duì)其考核更加重要，包括出科考核、年度考核、階段考試、自我評(píng)價(jià)、指導(dǎo)教師意見(jiàn)及?？浦魅卧u(píng)價(jià)等［11］。對(duì)住院醫(yī)師臨床技能考核中病例不足、病種不全、參加考核人員多等問(wèn)題，可以利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將圖、聲、像、影生動(dòng)融合，模擬出臨床實(shí)際環(huán)境，將住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的臨床基本技能從不同的角度和形式進(jìn)行考核命題。對(duì)病例分析為主的理論考試，可借助試題庫(kù)建設(shè)、試卷生成、閱卷、結(jié)果分析，并及時(shí)反饋考核和試題分析結(jié)果，彌補(bǔ)和糾正不足。

3.5 健全住院醫(yī)師的激勵(lì)及淘汰機(jī)制:為保障住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量，對(duì)培訓(xùn)期間表現(xiàn)優(yōu)異者，可給予精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)培訓(xùn)不合格者，采取適當(dāng)?shù)膽徒涫侄?。恰如其分的激?lì)措施以及必要的懲戒手段對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的人才具有重要作用。帶教醫(yī)院選擇優(yōu)異者留院是最有效的激勵(lì)手段，不能留院的優(yōu)秀住院醫(yī)生，院方予以書(shū)面表?yè)P(yáng)或推薦工作［12］。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前景

隨著臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷開(kāi)展，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已逐漸從實(shí)踐中吸取經(jīng)驗(yàn)、走向成熟，但是與國(guó)外相比，還有很大的差距。我們?nèi)孕枰^續(xù)努力不斷探索，相信隨著制度的完善，它最終將會(huì)為整個(gè)社會(huì)醫(yī)學(xué)作出巨大的貢獻(xiàn)。

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