腦膜垂體干的顯微解剖研究

陳 成

（北京護(hù)士學(xué)校，北京 101100）

腦膜垂體干的顯微解剖研究

陳 成

（北京護(hù)士學(xué)校，北京 101100）

目的 了解腦膜垂體干的起始、走行、分布及變異情況，為鞍區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)保護(hù)該動(dòng)脈及為治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 成人頭顱灌注標(biāo)本60例，顯微鏡下對(duì)腦膜垂體干進(jìn)行解剖觀察和測量。結(jié)果 腦膜垂體干絕大部分起源于后曲段附近的管壁，出現(xiàn)率為100.0%，起始處直徑為0.62～1.24（0.86±0.20）mm，發(fā)出3個(gè)分支，分別為垂體下動(dòng)脈、腦膜背動(dòng)脈和小腦幕動(dòng)脈。2種分支類型：典型三分支型占70.0%，非典型三分支型占30.0%。結(jié)論 了解腦膜垂體干顯微結(jié)構(gòu)為鞍區(qū)手術(shù)時(shí)保護(hù)該動(dòng)脈及治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤提供依據(jù)。

腦膜垂體干；海綿竇；顯微解剖

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)蝶竇入路已經(jīng)成為治療鞍區(qū)腫瘤的首選方法。目前，在傳統(tǒng)經(jīng)蝶竇入路的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路臨床上可用于鞍旁腫瘤、鞍上腫瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤以及斜坡腫瘤的切除[1，2]。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤臨床治療以開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療為主，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)可能成為其治療新思路。我們采用成人頭顱灌注標(biāo)本60例進(jìn)行顯微解剖研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

60例經(jīng)10%甲醛充分固定國人成人頭顱標(biāo)本，所有標(biāo)本頭面部無畸形及外傷性改變，鞍區(qū)無腫瘤及粘液性囊腫等病變，垂體肉眼無異常表現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈無假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。

1.2 實(shí)驗(yàn)器械

解剖固定頭架，電動(dòng)磨鉆，神經(jīng)外科顯微手術(shù)器械，國產(chǎn)手術(shù)顯微鏡（可放大5～20倍），顯微測量標(biāo)尺（精度0.2mm），游標(biāo)卡尺（精度0.02mm），兩腳規(guī)，量角器（精度1°），相機(jī)、近攝鏡圈等照相器材。

1.3 手術(shù)方法

將頭顱標(biāo)本固定于解剖頭架，于右側(cè)鼻孔置入牽開器，沿中鼻甲向后探查蝶篩隱窩內(nèi)蝶竇開口。向外側(cè)分離粘膜，蝶竇開口為中心，外側(cè)界為眶內(nèi)側(cè)壁，上界為篩板，下界為翼管前口，咬除蝶竇中隔，顯露斜坡隱窩、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、視神經(jīng)管隆突及視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩等解剖結(jié)構(gòu)。磨除蝶竇壁骨質(zhì)，外側(cè)至視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩，向下至斜坡隱窩，暴露鞍底及周圍硬膜結(jié)構(gòu)。打開鞍底及海綿竇內(nèi)側(cè)壁，觀察并測量腦膜垂體干起源、出現(xiàn)率、起始部直徑、分支類型、行程及分布。

2 結(jié)果

（1）60例（100.0%）標(biāo)本腦膜垂體干絕大部分起源于后曲段附近的管壁，起源于后曲段頂部的占28.3%（17例），后曲段前部內(nèi)側(cè)壁的占51.7%（31例），后曲段后部內(nèi)側(cè)壁的占20.0%（12例），起始處直徑為0.62～1.24（0.86±0.20）mm。

（2）腦膜垂體干為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段較恒定出現(xiàn)的主要分支，腦膜垂體干主要的3個(gè)分支為垂體下動(dòng)脈、腦膜背動(dòng)脈和小腦幕動(dòng)脈。①垂體下動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的腦膜垂體干或直接起至頸內(nèi)動(dòng)脈，向前內(nèi)走行穿海綿竇內(nèi)側(cè)壁至鞍底，支配垂體后葉的血供。本組標(biāo)本發(fā)現(xiàn)垂體下動(dòng)脈60例（100.0%），48例（80.0%）起源于腦膜垂體干，12例（20.0%）起源于后曲段內(nèi)側(cè)壁，起始處直徑為0.26～1.20（0.54±0.24）mm。②腦膜背動(dòng)脈發(fā)出后向后下走行，越過鞍背和斜坡，供應(yīng)鞍背、斜坡上部硬膜的血運(yùn)。本組標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腦膜背動(dòng)脈52例（86.7%），起始處直徑為0.30～0.82（0.56±0.14）mm。③小腦幕動(dòng)脈發(fā)出后沿著海綿竇的側(cè)壁走行，至顳骨巖部硬膜，再延至小腦幕游離緣，主要供應(yīng)三叉神經(jīng)半月節(jié)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和小腦幕血運(yùn)。本組標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腦膜背動(dòng)脈48例（80.0%），起始處直徑為0.34～0.82（0.58±0.16）mm。

（3）腦膜垂體干分為典型三分支型和非典型三分支型。典型三分支型包含全部3個(gè)分支，即垂體下動(dòng)脈、腦膜背動(dòng)脈及小腦幕動(dòng)脈，本組標(biāo)本共發(fā)現(xiàn)該型42例（70.0%）。非典型三分支型指3支中2支共干，而另外一支單獨(dú)發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈，或者3個(gè)分支單獨(dú)發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈，本組該型共18例（30.0%）。

3 討論

總結(jié)本組標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腦膜垂體干標(biāo)本60例，發(fā)現(xiàn)率為100.0%，主要起源于后曲段附近的管壁，主要的3個(gè)分支為垂體下動(dòng)脈、腦膜背動(dòng)脈和小腦幕動(dòng)脈，主要參與支配垂體后葉、鞍背及斜坡上部硬膜、三叉神經(jīng)半月節(jié)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和小腦幕血運(yùn)的血供。因而術(shù)中需注意保護(hù)該動(dòng)脈，這對(duì)行侵襲海綿竇內(nèi)腫瘤切除或中上斜坡腫瘤切除時(shí)具有重要的臨床意義。術(shù)中對(duì)該動(dòng)脈造成損傷，可引起廣大區(qū)域血供減少，可導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)功能減退。因此，在行鞍區(qū)手術(shù)過程中，需仔細(xì)辨別腫瘤與垂體及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的關(guān)系，注意加強(qiáng)保護(hù)。在顯微鏡下暴露該動(dòng)脈，直視下行腫瘤切除有利于該動(dòng)脈分支的保護(hù)。如侵及腫瘤海綿竇內(nèi)時(shí)，該動(dòng)脈可能被向外側(cè)擠壓移位或被完全包被，術(shù)中處理時(shí)切忌盲目銳性操作，以防損傷該動(dòng)脈，造成術(shù)中大出血及患者術(shù)后神經(jīng)功能減退。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%，占頸內(nèi)動(dòng)脈來源動(dòng)脈瘤的14%[3]。Linsky等[3]報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段、水平段及后曲段，1/4病例起源于水平段內(nèi)側(cè)或前曲段外側(cè)而并非動(dòng)脈分支處，可能與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的胚胎發(fā)育特點(diǎn)及特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤出血概率很小，只有當(dāng)動(dòng)脈瘤增大，壓迫海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)造成較嚴(yán)重的臨床癥狀時(shí)才需要治療。可選擇顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合手術(shù)、經(jīng)顱手術(shù)動(dòng)脈瘤加閉或者血管內(nèi)介入治療。經(jīng)顱手術(shù)通常采用經(jīng)翼點(diǎn)入路，需磨除前床突及視神經(jīng)管的上壁、外側(cè)壁及眶上裂內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的一部分，經(jīng)海綿竇上壁和外側(cè)壁上部進(jìn)入海綿竇內(nèi)，需注意避免動(dòng)眼神經(jīng)損傷，該入路損傷大，周圍重要結(jié)構(gòu)多，毗鄰血管神經(jīng)關(guān)系復(fù)雜。

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，內(nèi)鏡技術(shù)及立體定向技術(shù)的應(yīng)用使得該區(qū)域手術(shù)處理病變種類及范圍增大，手術(shù)安全性逐步提高。擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路可在直視下觀察海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，為進(jìn)一步行經(jīng)蝶動(dòng)脈瘤加閉術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。蝶竇氣化程度與視神經(jīng)隆突、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突出現(xiàn)率密切相關(guān)，氣化程度越好，手術(shù)入路下頸內(nèi)動(dòng)脈暴露越明顯，為動(dòng)脈瘤定位提供了良好的解剖學(xué)標(biāo)志。術(shù)中首先磨除鞍底側(cè)方骨質(zhì)，顯露鞍底硬膜，打開海綿竇內(nèi)側(cè)壁即可暴露頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，直視下可行瘤基底部加閉。可于加閉前與動(dòng)脈瘤近心端阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，防止手術(shù)視野內(nèi)大量出血無法控制。海綿竇內(nèi)出血可能對(duì)手術(shù)操作造成一定困難，術(shù)中可采用Biobond-Soaked、Oxycel、Surgicel、肌肉或浸泡凝血酶或纖維蛋白原的明膠海綿等止血材料填塞止血，注意填塞不應(yīng)過多，否則可能引起患者術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的腦血管痙攣、腦梗死或失明的并發(fā)癥。

該入路行海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤目前僅限于解剖學(xué)分析，我們認(rèn)為該入路手術(shù)治療符合神經(jīng)外科微創(chuàng)發(fā)展方向，解剖學(xué)分析具有可行性，但是動(dòng)脈瘤夾如何放置、鞍底如何密閉修補(bǔ)、大動(dòng)脈出血如何解決等問題仍有待進(jìn)一步探討。

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R318.1

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1671-1246（2011）07-0099-02