百草枯中毒16例急診救治體會

王娟

百草枯又名對草快克蕪蹤，化學(xué)名1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶陽離子鹽。是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的有機雜環(huán)類速效接觸性脫葉劑及除草劑。百草枯對人毒性強，具有腐蝕性，人中毒后常表現(xiàn)為以肺損害為突出表現(xiàn)的多器官功能損傷或衰竭，且目前缺乏百草枯中毒的特效解毒劑，以及缺乏有效的降低毒物毒性的治療手段，故死亡率高。近年來隨著百草枯的廣泛使用，中毒病例增多，百草枯中毒成為內(nèi)科急診常見的除草劑中毒病例之一。為提高我院百草枯中毒救治成功率，降低死亡率。我們選擇本院近年來收治的口服百草枯中毒病例16例，總結(jié)百草枯中毒的急診救治方法，具體如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2011年3月我科共急診救治口服百草枯中毒患者16例，男6例，女10例，年齡21～65歲，平均34.6歲，均為口服中毒，口服液為20%百草枯溶液。其中 ＜50 ml 12例 (75%)，50～100 ml 4例 (25%)就診時間為服藥后20 min～10 h。臨床表現(xiàn)有咽痛、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、心慌、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐及少尿、血尿、血便等多器官功能損害或衰竭的表現(xiàn)，其中肺的損害常見而突出。

1.2 診斷 根據(jù)口服百草枯病史、典型多臟器功能損傷的臨床表現(xiàn)，診斷不難。洗胃初期根據(jù)洗出液為綠色可幫診斷，必要時可行洗胃液、尿液、嘔吐物毒物分析。百草枯中毒缺乏特異性實驗室檢查。

1.3 治療方法 回顧性分析患者的臨床資料，分析所采用的救治方法，具體有洗胃、活性炭吸附、導(dǎo)瀉、利尿、吸氧、藥物治療、機械通氣、血液透析等。

1.4 結(jié)果 16例中毒患者死亡15例，口服量 ＜50 ml死亡11例，口服量50～100 ml死亡4例。48 h內(nèi)死亡13例，5 d內(nèi)死亡2例。

2 討論

百草枯是劇毒類農(nóng)藥，百草枯致毒機制目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯是一種電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞主動轉(zhuǎn)運而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是毒性作用的基礎(chǔ)，主要蓄積在肺組織中，引起肺水腫、肺出血、肺泡表面嗜酸性透明膜形成和肺泡間隔纖維增生，導(dǎo)致纖維化性肺炎而影響肺的氣體交換;還可導(dǎo)致心、肝、腎等多種臟器功能衰竭。百草枯可以經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收，人經(jīng)口中毒致死量約10～15 ml(20%百草枯溶液)或純品2～6 g［1］。按中毒嚴(yán)重程度分型:輕型:口服百草枯量＜20 mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉;中到重型:口服量20～40 mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭。服后立即嘔吐，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍，1～4 d內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損害、低血壓和心動過速，1～2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸腔積液，隨著肺纖維化出現(xiàn)，肺功能惡化;暴發(fā)型攝入量＞40 mg/kg。1～4 d內(nèi)死于多器官衰竭。口服后立即嘔吐，數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肝腎功能衰竭、口腔喉部潰瘍、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐甚至死亡［2］。百草枯主要通過腎臟以原形排泄，腎功能早期受損，將大大降低百草枯的排泄率，從而加重其他器官百草枯的蓄積和損傷，由于目前缺乏特效解毒劑，口服百草枯中毒死亡率高達80%。口服中毒者要迅速、徹底、反復(fù)洗胃，清除消化道殘存的毒物;同時服用吸附、導(dǎo)瀉劑，阻止毒物吸收，迅速使百草枯排出;盡早行血液灌流和血液透析，清除吸收入血的大部分毒物，避免進一步的組織損傷;迅速建立靜脈通路，給予抗氧自由基等藥物治療;嚴(yán)密觀察病情變化對癥治療，加強護理，可為搶救成功提供條件，降低病死率。國內(nèi)外研究資料顯示，影響消化道途徑百草枯中毒預(yù)后的最主要因素是服毒量;患者的年齡、攝入百草枯后能否及時洗胃、盡早血液凈化，也是影響患者預(yù)后的因素［3，4］。百草枯中毒存活病例與服毒量少，就診時間早，清除胃腸道毒物徹底，積極對癥支持治療有關(guān)。因此早期快速徹底清除毒物和積極對癥支持治療是搶救成功的關(guān)鍵。

2.1 清除體表或體內(nèi)尚未被吸收的毒物阻止毒物繼續(xù)吸收

2.1.1 清洗去毒 盡快脫去被污染的衣物，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚，并用脫脂棉擦試后涂氧化鋅，防止皮膚潰爛發(fā)炎。眼部受污染時立即用流動清水沖洗，時間＞15 min，或用2%～4%碳酸氫鈉液沖洗。

2.1.2 清洗口腔內(nèi)的毒物 口服中毒者24 h內(nèi)盡早以5%碳酸氫鈉含漱并少量服用碳酸氫鈉，以減少減輕口腔舌苔潰瘍潰爛。

2.1.3 胃腸道凈化 百草枯口服后吸收迅速，數(shù)小時內(nèi)即達血漿峰質(zhì)量濃度，因此清除消化道的百草枯應(yīng)爭分奪秒。經(jīng)口誤服在現(xiàn)場應(yīng)立即服白陶土懸液或者就地取材用泥漿水100～200 ml口服，既可引吐，又可促進百草枯失活。白陶土(30%)或皂土可吸收百草枯(每100 g白陶土或皂土可吸附百草枯約6 g)，但必須在1 h內(nèi)服用療效才較好，或用活性炭吸附(每100 g活性炭可吸附百草枯約8～10 g)。洗胃時洗胃液內(nèi)加入白陶土(30%)，或選用2%～5%碳酸氫鈉液內(nèi)加適量肥皂液或洗衣粉洗胃，以促進毒物失活。反復(fù)洗胃，至洗出液體澄清無味。洗胃液的溫度在32℃ ～38℃為宜，既避免毒物吸收又避免發(fā)生寒戰(zhàn)。洗胃時，動作要輕柔，洗胃機正負(fù)壓力不要超過0.04 MPa，以免加重對胃黏膜的損傷。用漏斗洗胃法時應(yīng)注意，洗胃過程中，每次注入的量在200～400 ml，若＞500 ml會促進胃內(nèi)容物進入腸道，影響洗胃效果。

2.1.4 洗胃后口服活性炭以吸附剩余毒物，每2～4 h重復(fù)服用活性炭。

2.1.5 導(dǎo)瀉 洗胃完畢，用33%硫酸鎂或20%甘露醇溶液250 ml重復(fù)服用導(dǎo)瀉2～3 d，徹底清除毒物，阻止消化道黏膜對毒物的繼續(xù)吸收，持續(xù)到患者的糞便顏色由綠色轉(zhuǎn)變成漂白土色為止。

2.1.6 灌腸 用肥皂水灌腸重復(fù)數(shù)次。

2.2 清除血液中的毒物 可采取利尿和使用血液凈化措施。

2.2.1 利尿時應(yīng)保證足夠的靜脈補液量，既有利于腎臟最大限度排泄百草枯，同時又不造成心、腎損害。

2.2.2 血液凈化目前臨床廣泛應(yīng)用的有血液透析(HD)、血液灌流(HP)、持續(xù)動靜脈過濾(CAVH)治療百草枯中毒。HP和HD對血中的百草枯有肯定的清除作用，特別是HP，在血中百草枯質(zhì)量濃度低于0.2 mg/L時仍有清除作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可增加百草枯的清除率，但能否改變百草枯中毒患者的預(yù)后，國內(nèi)外各家有不同的看法。有人認(rèn)為，適時的HP和HD將減輕百草枯對靶器官的損害，對于改善預(yù)后是有益的，因此不應(yīng)輕易放棄血液凈化這一有效措施［3］。

2.3 防止肺纖維化 早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可延緩肺纖維化的發(fā)生，降低百草枯中毒的死亡率。給予地塞米松1～3 mg/(kg/d)靜脈滴注，分兩次使用，1周后逐漸減量，20～30 d后改為口服;或氫化可的松，初始劑量1～1.5 g/d，分四次使用，后逐日遞減150～200 mg，7 d后改為400～500 mg/d，分兩次口服。在中到重度患者可使用環(huán)磷酰胺，及早給予自由基清除劑，如維生素C、維生素E、谷胱甘肽、茶多酚等，對百草枯中毒有改善作用。百草枯中毒吸氧應(yīng)嚴(yán)格限制，輕、中度中毒禁止吸氧;嚴(yán)重中毒，僅在PaO2＜40 mm Hg或出現(xiàn)ARDS時，才能使用21%濃度的氧氣吸入［5］。由于肺臟是百草枯中毒的主要靶器官，高濃度氧吸入可增加活性氧形成，加重肺組織損害;加大肺泡/動脈血氧分壓比值而加重缺氧。

2.4 對癥與支持療法 ①早期使用心得安:心得安(20 mg，3次/d)可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來。②維生素B1與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)式同為季銨類型，有拮抗作用，減輕中毒癥狀。③應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。④保護胃黏膜:應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，以抑制胃酸分泌;麗珠得樂、思密達等保護胃黏膜。⑤保持水電解質(zhì)平衡。⑥減輕毒物對重要臟器組織的損害:腎功能衰竭者，給予改善腎功能的藥物;肝功能損害者給予保肝治療。心功能不全者:給予休息，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，保護心肌，改善心臟血供等藥物。⑦百草枯具有局部腐蝕作用，口服者口腔及咽喉部黏膜都受到嚴(yán)重的化學(xué)性灼傷，引起黏膜炎癥、糜爛、潰瘍，可用2%碳酸氫鈉洗凈口腔潰瘍膜，錫類散外涂改善口腔糜爛或潰瘍，每4小時一次。口腔感染者使用碘伏，2次/d，保持患者口腔清潔，清除口腔內(nèi)的分泌物和腐敗組織。咽喉糜爛、潰瘍者:七味清咽氣霧劑噴口改善咽喉部不適，也可用α2糜蛋白酶、氟美松霧化吸入等。

［1］宋健民，王惠閣，李炳華，等.機械通氣治療急性百草枯中毒致呼吸衰竭12例臨床分析.國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25(1):76.

［2］沈洪，于學(xué)忠，劉中民，周榮斌.百草枯中毒.第1版.急診醫(yī)學(xué)，2008:81.

［3］劉穎，劉志.百草枯中毒的預(yù)后因素分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，9(25):679-681.

［4］樊均明，張維名，李克儒.影響百草枯中毒預(yù)后的因素分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(13):123-124.

［5］王永進，王澤惠.百草枯中毒治療的研究進展.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(6):4042405.