淺談現(xiàn)行衛(wèi)生政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理道德的影響

李瑞民 王霞

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理道德是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者在實(shí)施醫(yī)院管理過程中必須遵循的人與人之間關(guān)系以及個人與社會之間行為規(guī)范的總和［1］。宏觀衛(wèi)生政策和院內(nèi)規(guī)章制度都影響著醫(yī)院管理者和全體職工的道德行為。當(dāng)前，投入補(bǔ)償不足是困擾衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大難題［2］。投向結(jié)構(gòu)的不合理，腦體倒掛等均影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的道德行為。具體表現(xiàn)如下:

1 投人不足對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理道德的影響

多年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的差額補(bǔ)助占人頭經(jīng)費(fèi)的比重逐年減少，而鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著農(nóng)村60%以上的醫(yī)療任務(wù)和90%以上的預(yù)防保健任務(wù)。經(jīng)費(fèi)投入與承擔(dān)任務(wù)的巨大反差使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處在生存難的危機(jī)之中。筆者了解過67家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，近2年來院內(nèi)收支:收支相抵略有節(jié)余有20家，占29.8%;12家持平，占17.9%;35家虧損，占52.3%。可見，占70%以上的后兩類衛(wèi)生院生存是困難的，談何發(fā)展?雖然上級部門三令五申不準(zhǔn)醫(yī)院定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、開單提成等，但迫于現(xiàn)狀，為了醫(yī)院生存和發(fā)展，院長們只好絞盡腦汁，使出渾身解數(shù)，制定一些促使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益上升的制度和辦法。

1.1 定任務(wù)，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定到個人。此法在我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用得非常廣泛。通過采用“定”與“獎”，制定綜合目標(biāo)責(zé)任制和院科兩級核算管理辦法等實(shí)施。其核心是工作任務(wù)定到個人，根據(jù)工作量給予獎金或浮動工資。工作量與金錢掛鉤，就可激勵職工的積極性，同時也提高了衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)收人，緩解了經(jīng)濟(jì)困難。問題是這類辦法難以保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，雖然各個院的管理辦法都有醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核的內(nèi)容，但筆者研究過這些指標(biāo)幾乎都難以量化、難以考核，實(shí)際上只起賠付約束作用。到頭來，只要不發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，考核的落腳點(diǎn)主要還是在于工作數(shù)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，從而出現(xiàn)了“重經(jīng)濟(jì)、輕質(zhì)量、輕服務(wù)”等歪曲現(xiàn)象。

1.2 定檢查，檢查費(fèi)有提成。不少衛(wèi)生院的檢查都定了指標(biāo)，為使臨床輔助科室的任務(wù)得以完成，又規(guī)定醫(yī)生每開一張化驗(yàn)單、超聲檢查、X光檢查單可以提成多少錢，以刺激醫(yī)生多開檢查。這實(shí)際上也在刺激過渡消耗本已貧乏的衛(wèi)生資深，違背了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)道德的低投入高功效的效益原則。

1.3 定藥品任務(wù)，藥品費(fèi)用高。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入以藥品收入為主，為增加藥品消費(fèi)金額，同種藥品中盡量使用價格高的，這在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的農(nóng)村普遍可見，還有的藥房見某種藥品差價多就大批購進(jìn)，差價少的常用藥遭到冷落，影響了臨床治療，助長了以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。

1.4 開辦衛(wèi)生所，抓收入。為利用富余衛(wèi)生人力資源，抽調(diào)人員開辦衛(wèi)生所者不少。對辦衛(wèi)生所總的辦法也是定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，讓衛(wèi)生所的人“八仙過海，各顯神通”。缺乏強(qiáng)有力的控制醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德的約束機(jī)制。院長們私下透露，不這樣干沒辦法，目的還是增加業(yè)務(wù)收入，解決職工的工資和福利待遇問題。

1.5 為贏利，犧牲必要的滿意服務(wù)。有的衛(wèi)生院美其名曰為患者開展全滿意服務(wù)，收治新入院患者，不論患者是否需要，病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具;婦產(chǎn)科為每位新生兒照相、發(fā)生日紀(jì)念牌等。筆者認(rèn)為這些服務(wù)可能有助于住院患者的身心健康，但不必成為常規(guī)服務(wù)，這些服務(wù)并非對每一個病員都必需。

上述諸舉措使不必要的檢查、非必需服務(wù)、大處方比比皆是，院長們只有充耳不聞，視而不見，最終是患者利益受損。按照醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理必須服從患者的根本利益，必須服務(wù)于醫(yī)院的社會責(zé)任的醫(yī)德原則，如果一味追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)務(wù)人員的道德行為容易與上述原則相悖。

2 投向結(jié)構(gòu)的不合理，影響管理道德

2.1 預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針使中國在控制急性傳染病和寄生蟲病方面獲得了舉世囑目的成就，使只有發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)水平的我國達(dá)到或接近了發(fā)達(dá)國家的健康水平，然而，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投向結(jié)構(gòu)不盡合理、防保經(jīng)費(fèi)的投入不足，嚴(yán)重地影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理行為和防保事業(yè)的發(fā)展，反映在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保經(jīng)費(fèi)至多只能按人頭工資撥款，有的仍然在消減壓縮防保經(jīng)費(fèi)，個別地方甚至“斷奶、斷糧”［3］。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的福利、差旅、辦公費(fèi)、設(shè)備投入、專業(yè)培訓(xùn)缺乏經(jīng)濟(jì)支持。這就迫使衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)思想上重醫(yī)輕防，組織上防保人員達(dá)不到占衛(wèi)技人員25%以上的要求［4］。

2.3 行動上易處于被動，服務(wù)內(nèi)容上難以深化，偏移了衛(wèi)生院“醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)”于一體的功能。在村一級，鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)防注射每次補(bǔ)助0.2元也難以調(diào)動他們的積極性，影響了防保成績的鞏固，初級衛(wèi)生保健工作難以落實(shí)。

3 “腦體倒掛”現(xiàn)象，影響醫(yī)德行為

有位腦外科大夫曾氣憤地對我講，有次他值夜班，收住一位腦外傷患者需行緊急開顱手術(shù)，家屬請來理發(fā)師用了15 min為患者理了發(fā)，付15元理發(fā)費(fèi)。這位資深的腦外科專家徹夜不眠，緊急開顱手術(shù)挽救了患者的生命，而他的額外報(bào)酬僅僅是2.00元誤餐費(fèi)，這真是“開顱的不如剃頭的”!美國心理學(xué)家亞當(dāng)斯的研究指出，報(bào)酬分配不公平使醫(yī)務(wù)人員心理失衡，他們工作的積極性就會受到抑制，醫(yī)療行為變形扭曲，滋長了收受紅包的不正之風(fēng).影響了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德價值和職業(yè)責(zé)任感，甚至導(dǎo)致醫(yī)療骨干棄醫(yī)“下?！薄?/p>

綜上所述，筆者認(rèn)為:必須調(diào)整衛(wèi)生政策，增加衛(wèi)生院的投入，才能強(qiáng)化衛(wèi)生院管理道德。具體可采取下列措施。

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行新醫(yī)改政策后，取消藥品加成，實(shí)行藥品“零差價”銷售和基本藥物制度，全面開展社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù)。而實(shí)行藥品“零差價”后，作為原來主要以藥品收入來維持生存和運(yùn)轉(zhuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何生存和發(fā)展?原來的藥品差價以何渠道來補(bǔ)充?筆者認(rèn)為，必須增加國家對衛(wèi)生工作的主渠道投人，爭取多渠道、多形式社會投入。保證縣、鄉(xiāng)政府年度衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)撥款逐步達(dá)到占兩級財(cái)政支出80%以上;或?qū)⑧l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃為全額撥款事業(yè)單位，實(shí)行收支兩條線，財(cái)政隸屬關(guān)系由縣級財(cái)政垂直管理。同時爭取社會力量集資、捐款、聯(lián)合辦醫(yī)，也可在院內(nèi)開展集資、股份制的嘗試，以加強(qiáng)衛(wèi)生院的財(cái)力支持。

3.2 調(diào)整投向結(jié)構(gòu)。即衛(wèi)生投入要落實(shí)向預(yù)防保健傾斜的政策，確保對防保的投入除防保人員的工資外，應(yīng)包含防保人員的福利、辦公、差旅、培訓(xùn)進(jìn)修等費(fèi)用及必須的技術(shù)設(shè)備投入的費(fèi)用，鄉(xiāng)級財(cái)政不得任意裁留防保經(jīng)費(fèi)。在此基礎(chǔ)上，堅(jiān)持開展防保有償與無償服務(wù)相結(jié)合，有償服務(wù)的收入主要用于業(yè)務(wù)活動以擴(kuò)大提供更多的防保服務(wù)。

3.3 開展特色?？?。筆者曾調(diào)查百余家衛(wèi)生院，認(rèn)為每家衛(wèi)生院都要注意開展特色?？?，充分發(fā)揮專科帶動作用，才能使衛(wèi)生院在自我發(fā)展中積累堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，建立起良好的醫(yī)院管理道德［5］。

3.4 切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員待遇。當(dāng)醫(yī)院向“高、精、尖、大”發(fā)展的同時，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建筑正岌岌可危。沒有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，光靠精神激勵其作用也是有限的，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇必須以物質(zhì)為動力，以精神為主導(dǎo)，以信息為支柱綜合運(yùn)用。

3.5 建立健全院內(nèi)自我約束機(jī)制和院外社會約束機(jī)制。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)者在制定激勵的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)時，必須制定有效的、易行的、可考核的質(zhì)量指標(biāo)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)指標(biāo)體系，大力推行績效工資制度。在提高職工待遇的同時，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核體系，并建立院外社會監(jiān)督系統(tǒng)幫助約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。

總之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理道德與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有關(guān)，而醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力受衛(wèi)生政策的影響。因此，只有完善上述五方面措施，加強(qiáng)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)實(shí)力，研究適宜于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核體系，則可強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理道德。

［1］ 嚴(yán)緣華，等．管理倫理學(xué)．上海:上海交通大學(xué)出版社，1990:2．

［2］ 殷大奎．探索適合我國國情的投入補(bǔ)嘗機(jī)制模式．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1993，(1):9．

［3］ 上海醫(yī)大學(xué)，北京醫(yī)科大學(xué)，等．人生哲理和醫(yī)學(xué)道德．上海:上海人民出版社，1986:252-253．

［4］ 彭佩云同志在全國農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流會上的講話．衛(wèi)生軟科學(xué)，1993，(8):1．

［5］ 曾凡富．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展要瞄準(zhǔn)小型專科與工副業(yè)．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1993，(12):37．