王獻(xiàn)偉
外傷性睪丸離斷,多采用遠(yuǎn)位再植,伴有陰囊大部分撕脫,急診顯微修復(fù)壞死者可用局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移陰囊成形[1~3]。若陰囊傷口嚴(yán)重污染、撕脫的陰囊挫傷重?zé)o法回植、精索近端損傷平面高于腹股溝外環(huán)口,再采用睪丸原位再植,感染、壞死率極高。本院于1998~2005年,對(duì)4例睪丸離斷的復(fù)雜損傷,采用將睪丸寄生腹部皮下,二期轉(zhuǎn)位回植的方法,均獲成功。
1.1 一般資料 本組4例,年齡最小6歲,最大15歲。電線(xiàn)桿斜拉鋼絲凸起劃傷2例,金屬護(hù)欄釘刺傷2例。左側(cè)睪丸脫落3例;右側(cè)1例伴陰囊部分撕脫;精索自睪丸上極2~4 cm離斷。陰囊傷口污染嚴(yán)重,均未處理。來(lái)院時(shí)間最短8 h,最長(zhǎng)11 h。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分二期進(jìn)行。一期手術(shù):分兩組,一組清創(chuàng)陰囊傷口內(nèi)污染組織及異物,并尋找精索近側(cè)斷端,發(fā)現(xiàn)回縮至腹股溝外環(huán)口內(nèi),血管撕脫無(wú)法利用。標(biāo)記輸精管后傷口曠置并延遲縫合。另一組醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下行離體睪丸清創(chuàng)術(shù),清除污染及壞死的包膜外組織,尋找輸精管、精索內(nèi)動(dòng)脈、精索內(nèi)靜脈及輸精管靜脈,于同側(cè)腹壁切口內(nèi)尋找腹壁淺動(dòng)靜脈或旋髂淺動(dòng)靜脈。根據(jù)遠(yuǎn)位睪丸殘存血管口徑、二期睪丸轉(zhuǎn)位回植陰囊總血管蒂長(zhǎng)度決定選擇所寄生血管吻合口位置。順血管方向決定睪丸在皮下放置位置并人為做一囊袋。吻合睪丸動(dòng)脈與腹壁淺或旋髂淺動(dòng)脈;靜脈可選擇輸精管靜脈或精索內(nèi)靜脈,以能滿(mǎn)足睪丸血液回流為原則。吻合后睪丸及附睪血液循環(huán)恢復(fù),色澤變紅潤(rùn),靜脈充盈好,縫合腹部皮膚切口,放置橡皮引流條。二期手術(shù):一期手術(shù)后4~6周,順寄生血管方向切開(kāi)下腹部,游離睪丸、精索、寄生血管,通過(guò)皮下隧道使睪丸轉(zhuǎn)位于陰囊并固定。于腹股溝外環(huán)口內(nèi)找到輸精管近端,且與遠(yuǎn)端吻合。伴有陰囊撕脫缺損者同時(shí)作陰囊成形術(shù):充分剝離殘存陰囊皮膚至對(duì)側(cè)大小,切取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),直接縫合供區(qū)。
4例寄生睪丸均成活。術(shù)后5~10年隨訪,成形的陰囊形狀逼真,令人滿(mǎn)意,第二性征無(wú)明顯變化,陰莖勃起正常。患側(cè)提睪反射存在,觸摸睪丸柔軟度與對(duì)側(cè)無(wú)差別。擠壓睪丸患側(cè)漲痛感覺(jué)較健側(cè)弱,血漿睪丸酮、LH、FSH均為正常值,結(jié)婚后均有子女。
陰囊部睪丸離斷后,盡快恢復(fù)血液供應(yīng)很重要,多數(shù)情況下均能原位再植。有時(shí)因陰囊傷口嚴(yán)重污染、睪丸離體時(shí)間長(zhǎng)、精索近端血管撕脫平面高于腹股溝外環(huán)口,再伴有陰囊撕脫缺損等特殊情況,給睪丸原位再植增加許多風(fēng)險(xiǎn)。本組2例兒童收麥季節(jié)玩耍時(shí)被電線(xiàn)桿斜拉鋼絲凸起劃傷;另2例為翻越護(hù)欄被生銹鐵釘刺傷;陰囊傷口內(nèi)遺存有大量麥屑、銹鐵屑、泥土等異物,來(lái)院前均未處理,只能清創(chuàng)后曠置并延遲縫合。寄生后的睪丸熱缺血時(shí)間明顯縮短,所處的新環(huán)境為清潔無(wú)菌區(qū),更降低了睪丸感染壞死機(jī)會(huì)。主要體會(huì):①離體的睪丸,只要包膜完整、無(wú)明顯挫傷和裂口,精索在睪丸上極有1~2 cm正常血管均可行寄生術(shù)。②睪丸離斷后,重建血液循環(huán)很重要,但精索內(nèi)靜脈系蔓狀靜脈叢,其斷面呈蜂窩狀,縫接難度極大,很難做到吻合通暢。而輸精管靜脈呈桿狀,吻合操作容易,通暢率高[1];蔓狀靜脈叢管壁較睪丸動(dòng)脈稍薄,睪丸動(dòng)脈和蔓狀靜脈叢的相互關(guān)系較四肢血管和伴行靜脈的關(guān)系密切,睪丸動(dòng)脈和蔓狀靜脈在外形上差別不大[2]。只要和寄生的靜脈口徑相差不大,吻合輸精管靜脈或是蔓狀靜脈,均可作為睪丸血液回流靜脈使用。③寄生于腹部的睪丸囊袋和轉(zhuǎn)移皮瓣形成陰囊,要足以容納睪丸,防止其受壓影響成活和功能。二期局部旋轉(zhuǎn)皮瓣陰囊成形,雖無(wú)晚期變形之慮,但無(wú)伸縮性,雖殘留了部分陰囊仍保留了符合睪丸的正常生理環(huán)境,效果滿(mǎn)意,所以陰囊組織盡量多保留。④根據(jù)遠(yuǎn)位睪丸殘存血管長(zhǎng)度和口徑及二期睪丸轉(zhuǎn)位回植所需血管蒂總長(zhǎng)度來(lái)選擇腹壁淺或旋髂淺動(dòng)靜脈,順血管方向再?zèng)Q定寄生睪丸囊袋位置。⑤血管吻合口周?chē)完幠页尚巫畹忘c(diǎn)放置橡皮引流條,充分引流防止血腫壓迫,影響睪丸血液循環(huán)。⑥二期睪丸轉(zhuǎn)位回植時(shí),寄生血管最好帶0.5~1.0 cm寬筋膜蒂,減少血管危象發(fā)生。長(zhǎng)度適宜,通過(guò)寬松的皮下隧道將睪丸納入陰囊。將精索血管與寄生血管放在適當(dāng)位置,用9~0尼龍線(xiàn)將血管外膜與附近陰囊組織縫合固定兩針,以免扭曲和移位,盡可能吻合輸精管。
睪丸離斷后只要條件許可,盡可能原位再植,有時(shí)因特殊原因造成無(wú)法原位再植,可采用睪丸遠(yuǎn)位寄生下腹部皮下,二期再轉(zhuǎn)位回植恢復(fù)睪丸功能,不適為一種新的補(bǔ)救措施。從而解決了患者精神上的創(chuàng)傷,增添了信心。由于對(duì)精索神經(jīng)叢的形態(tài)缺乏了解,二期吻合輸精管未吻合神經(jīng),失去神經(jīng)支配對(duì)睪丸和附睪的生殖與內(nèi)分泌功能的影響還需要進(jìn)一步探討。
[1] 孫曉林,張煥然,安林芝,等.睪丸離斷再植成功一例.中華顯微外科雜志,1999,22:86.
[2] 曹慶賢,李炳萬(wàn),李大林,等.雙側(cè)睪丸再植一例報(bào)告.中華顯微外科雜志,2000,23:179.
[3] 劉亞平,湯海萍,楊志賢.大面積陰囊陰莖皮膚撕脫再植成活一例.中華顯微外科雜志,2000,23:137.