陰道鏡聯(lián)合電凝診治陰道腺病的臨床分析

李秋敏

以往認(rèn)為陰道腺病是少見(jiàn)疾病之一，本世紀(jì)六、七十年代，國(guó)外陰道腺病發(fā)病率增長(zhǎng)較快，患者幾乎為30歲以下的女性。流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大數(shù)患者的母親在妊娠期服用過(guò)已底酚(DES)或類似雌激素，從而引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視?；仡櫡治鑫以航?jīng)陰道鏡下定點(diǎn)活檢，病理診斷陰道腺病，采用電凝物理療法診治，以評(píng)價(jià)對(duì)陰道腺病的診治價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1999年9月至2009年7月婦科門(mén)診前來(lái)就診，經(jīng)詢問(wèn)問(wèn)診其母妊娠期曾服用非甾體合成的激素乙菧酚(DES)，具有陰道鏡檢查指征87例患者，年齡21～49歲，平均年齡34歲。

1.2 陰道鏡、細(xì)胞學(xué)檢查及病理診斷方法 由主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)醫(yī)師操作、判別。放入大小合適的窺器，暴露宮頸，用生理鹽水洗凈陰道壁、宮頸。首先在陰道鏡指示下，從陰道穹窿及上、中段陰道黏膜刮片，或直接在可疑病灶表面刮片行細(xì)胞學(xué)檢查，繼以3%冰醋酸棉球涂宮頸、陰道壁，并在綠色濾鏡下仔細(xì)觀察異常血管、白色上皮，特別是轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色，受DES影響產(chǎn)生異常陰道鏡的圖像;最后以棉球蘸盧戈碘液涂宮頸、陰道壁，在異常部位取活檢，病灶位于穹隆部位時(shí)，應(yīng)避開(kāi)宮頸取活檢，以免與正常宮頸腺體混淆。分瓶福爾馬林液固定，標(biāo)明所取部位，送病理科檢查。陰道鏡名稱:按國(guó)際陰道鏡名稱和分類(1990·Rome)標(biāo)準(zhǔn)為主［1］，邊界、顏色、血管的判別，主要根據(jù)涂冰醋酸后的圖像，不分次要及主要變化。統(tǒng)計(jì)時(shí)如同一患者有多種異常圖像則取特異性高的圖像。組織病理診斷:將陰道腺病分為4個(gè)類型:①隱匿型;②囊腫型;③斑點(diǎn)型;④腺瘤型。

1.3 電凝物理療法方法 經(jīng)病理診斷為陰道腺病患者，于月經(jīng)干凈3～7 d，在門(mén)診陰道鏡指示下，采用高頻電波刀(LEEP)專用珠狀電極(0.5 mm)電凝，自病灶外緣有外向內(nèi)，深度3～4 mm電凝物理法治療。術(shù)后碘伏棉球?qū)m頸、陰道消毒。囑禁房事一個(gè)月，保持外陰清潔干燥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷依據(jù)，按照Robbey的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)陰道鏡診斷陰道腺病的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 陰道腺病的檢出率及陰道鏡圖像 對(duì)87例有乙菧酚接觸史行細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，陰道鏡下3%冰醋酸棉球涂宮頸、陰道壁，在陰道后穹窿緊貼宮頸處有黃豆大小包塊及陰道后穹窿散在的乳頭狀突起?？梢?jiàn)病灶內(nèi)有類似宮頸移行區(qū)的變化，有柱狀上皮和腺體開(kāi)口，經(jīng)活檢病理證實(shí)4例，占4.6%，均為腺瘤型。提示陰道鏡診斷陰道腺病不可忽視陰道鏡圖像，陰道鏡下活檢是診斷陰道腺病的可靠方法。

2.2 陰道腺病與妊娠期服DES的關(guān)系 4例陰道腺病患者其母在妊娠期孕8周內(nèi)有服DES藥史，其中1例持續(xù)長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月以上。提示妊娠早期服用DES及時(shí)間的長(zhǎng)短明顯高于其他妊娠期，尤其孕早期更為重要。

2.3 電凝后情況及隨訪時(shí)間 4例患者分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行婦科檢查及陰道鏡復(fù)查。婦查主要檢查陰道各壁、各壁觸診，注意陰道上1/3前壁或陰道穹隆部的黏膜。陰道鏡復(fù)查內(nèi)容為:在綠色濾鏡下仔細(xì)觀察異常血管、白色上皮，特別是轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色。隨訪時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)5年，目前無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 DES與陰道腺病關(guān)系 20世紀(jì)40年代DES開(kāi)始廣泛用于先兆流產(chǎn)的雌激素替代治療，妊娠早期服用DES干擾胎兒泌尿生殖竇上皮和副中腎管系統(tǒng)上皮的轉(zhuǎn)變過(guò)程，上皮受藥物影響部分腺體殘留。青春期受激素、炎癥等刺激，導(dǎo)致殘留的腺體增生，形成陰道腺病。因此陰道的部分鱗狀上皮上1/3發(fā)育停止為腺上皮取代［2］。孕期服用過(guò)DES約1/3的女性胎兒日后發(fā)生陰道腺病，早期服藥占70% ～81%，孕期越早、時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)越高［3］。從本研究顯示:4例陰道腺病患者其母在妊娠期孕8周內(nèi)均有服DES藥史，說(shuō)明孕早期尤其8周前服藥明顯明顯高于其他妊娠期。

3.2 陰道腺病的陰道鏡圖像特征及陰道腺病的檢出率 有暴露史的婦女，陰道鏡的診斷率可達(dá)84% ～91%，陰道鏡下可見(jiàn)病變處有似宮頸表面的轉(zhuǎn)化區(qū)，腺體開(kāi)口、柱狀上皮島，病變部位碘不著色，同時(shí)存在宮頸柱狀上皮異位的患者，陰道鏡下于異常部位取活檢能增加檢出率，有助于早期發(fā)現(xiàn)上皮不典型增生及癌變［4］，利于患者的隨訪觀察。陰道鏡下活檢陰道腺病的檢出率與陰道鏡檢查指征及檢查者的熟練程度有關(guān)，Staff等對(duì)妊娠前3個(gè)月宮內(nèi)受DES影響的婦女進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道腺病的診斷率91%［5］，與宮內(nèi)受DES影響時(shí)的胎齡、時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。本文87例其母均在妊娠孕8周內(nèi)有接觸DES史，經(jīng)陰道鏡下活檢4例確診為道腺病，陰道腺病的檢出率為4.6%，而細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，陰道鏡下活檢比細(xì)胞學(xué)檢查有明顯的優(yōu)越性，組織活檢是陰道腺病的確診依據(jù)。

3.3 陰道鏡診斷陰道腺病的價(jià)值 陰道鏡檢查是一種視覺(jué)技術(shù)，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)放大的圖像供檢查者仔細(xì)觀察病變部位，以及在涂3%冰醋酸、盧戈碘液以后出現(xiàn)的圖像特征。隨著計(jì)算機(jī)與陰道鏡技術(shù)的結(jié)合，運(yùn)用數(shù)碼技術(shù)處理圖像清晰自然，可同時(shí)活檢及在可疑的病變部位取組織活檢，使陰道鏡的檢查獲得更大發(fā)現(xiàn)。本研究顯示，采用陰道鏡檢查診斷陰道腺病，有敏感性和陰性預(yù)測(cè)值高的優(yōu)點(diǎn)，診斷的準(zhǔn)確性較高，與病理結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性。

3.4 陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與電凝物理治療聯(lián)合的重要性 研究提示:經(jīng)陰道鏡下定點(diǎn)活檢提高病理診斷為陰道腺病診斷率，雖然透明細(xì)胞癌和鱗癌基本上包括了陰道腺病所有惡變的類型，單陰道腺病也有惡變?yōu)檎骋合俨〉膱?bào)道［6］，還有文獻(xiàn)報(bào)道，不典型的陰道腺病惡變?yōu)樾〖?xì)胞癌的，預(yù)后極差［7］。同時(shí)為預(yù)防發(fā)生透明細(xì)胞癌發(fā)生，利用LEEP珠狀電極電凝患處，能促進(jìn)已有病變上皮鱗化，起到了費(fèi)用低、療效快，復(fù)發(fā)率低，取得良好預(yù)后效果。

目前，陰道鏡作為篩查外陰、陰道、宮頸病變的技術(shù)尤其適合我國(guó)的國(guó)情，價(jià)格較低，可直接行陰道鏡檢查，進(jìn)行預(yù)防普查。已確診為陰道腺病的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪追蹤觀察。增加陰道酸度，維持陰道酸性環(huán)境(pH4.0)，以促進(jìn)柱狀上皮鱗化，使病灶自然愈合。在孕早期尤其是孕8周以內(nèi)避免濫用合成雌激素，總之，加強(qiáng)圍生期保健工作，以減少陰道腺病的發(fā)生。但本文研究病理數(shù)量較少、時(shí)間短，有需進(jìn)一步觀察、研究、隨診。

［1］ 張志勝.陰道鏡圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:8．

［2］ 陳忠年，沈銘昌，郭慕依.使用外科病理學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:494-495．

［3］ Jefferies JA，Robboy SJ，O'Brien PC，et al.Structural anomalies of the cervix and vagina in women enrolled in the Diethylstilbestrol Adenosis(DESAD)Project.AM J Obstet Gynecol，1984，148:59-66．

［4］ 李秋敏.陰道鏡診斷陰道腺病的價(jià)值.中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，1998，14:178．

［5］ 蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.新編實(shí)用婦科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1994:499．

［6］ Saitoh M，Hayasaka T，Ohmichi M，et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the vagina:possibility of differentiating from metastatic adenocarcinomas.Pathol Int，2005，55:372-375．

［7］ Prasad CJ，Ray JA，Kessler S.Primary small cell carcinoma of the vagina arising in a background of atypical adenosis.Cancer，1992，70:2484-2487．