肝動(dòng)脈栓塞化療致肝衰竭和頑固性腹水臨床分析

唐旻 王愛(ài)群 胡曄

介入治療作為原發(fā)性肝癌首選的非手術(shù)療法，可以有效地提高患者的中位生存期及1～5年生存率。但在臨床工作中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者在延長(zhǎng)生命數(shù)量的同時(shí)，其生命質(zhì)量并沒(méi)有得到相應(yīng)的改善，甚至還出現(xiàn)明顯的下降。晚期肝癌患者行肝動(dòng)脈栓塞化療后肝衰竭和頑固性腹水發(fā)生率較高，本文報(bào)告7例并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本療區(qū)2008年5月至2010年6月收治并進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療的24例患者，其中7例合并肝衰竭和頑固性腹水，包括男6例，女1例，年齡35～62歲，平均(51.1±9.4)歲，確診后生存5.26～36個(gè)月，平均(15.2±12.0)個(gè)月，住院 2～6次，平均(3.1±1.5)次，住院費(fèi)用1.7383萬(wàn)～11.485萬(wàn)元，平均(5.44±3.22)萬(wàn)元。其余7例未合并肝損害組，包括男性6例，女性1例，年齡48～72歲，平均(57.4±8.2)歲，確診后生存1～84個(gè)月，平均(23.2±37.5)個(gè)月，住院 1～5次，平均(2.1±1.5)次，住院費(fèi)用1.7325萬(wàn)～23.967萬(wàn)元，平均(5.52±8.17)萬(wàn)元。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 慢性重癥肝炎1例 男性，39歲，2008年8月10日行超聲和CT診斷為右肝癌，肝功能:ALT55U/L，AST47U/L，GGT125U/L，AFP4078ng/ml。氟尿嘧啶、羥喜樹(shù)堿、絲裂霉素、奧沙利鉑經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞，于2008年10月9日查肝功能 TBIL340-520umol/L，ALT493U/L，AST540U/L，ALB23 g/L，PT 36 s，HBV-NDA1.2 ×106IU/ml，經(jīng)護(hù)肝、利尿、退黃等綜合治療仍無(wú)效后自動(dòng)離院。

1.2.2 肝功能衰竭或肝損害加重伴頑固性腹水4例，其中男3例，女1例。男性，62歲，例，3年前經(jīng)MRI診斷為肝癌，AFP大于3000 ng/ml，肝動(dòng)脈栓塞化療治療2次，尿黃半個(gè)月，肝功能:TBIL260.3 umol/L，ALT60.7U/L，AST151U/L，ALB30.7 g/L，AFP803.4 ng/ml，MRI示右肝癌 PT36 秒，HBV-NDA1.2×106IU/ml，化療后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，于2010年1月17日入院再次行肝動(dòng)脈栓塞化療治療后，肝功能:TBIL574.9 umol/L，ALT113.3U/L，AST247U/L，ALB26 g/L，AFP 大于 1000ng/ml，超聲示腹水伴胸水，自動(dòng)出院。另外3例AFP分別339 ng/ml、56972 ng/ml、41.56 ng/ml，TBIL49-111umol/L，ALT125-176U/L，AST172-253 U/L，ALB22-26 g/L，PT36 秒，HBVNDA1.0×106～4.81×105IU/ml。其中1例經(jīng)阿德福韋酯治療，已存活2年;1例經(jīng)腹水濃縮回輸好轉(zhuǎn)出院;1例女性必須經(jīng)腹腔留置管放腹水，才能控制腹脹。

1.2.3 膽總管梗阻1例 男性，40歲，2009年1月經(jīng)CT診斷為肝癌伴腹腔淋巴結(jié)、胸椎轉(zhuǎn)移。經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后左第4前肋、肱骨、骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。MRI水成像示肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，膽總管上段梗阻伴雙側(cè)胸水、腹水。再次行肝動(dòng)脈栓塞化療姑息治療，自動(dòng)出院前肝功能TBIL154umol/L，ALB34 g/L。

1.2.4 黑便1例 男性，63歲，乙型肝炎肝硬化多年，2009年2月10日因車禍入院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，AFP4.54ng/ml，CA199 156.7KU/L，病理診斷胃癌肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療治療1個(gè)月后復(fù)查ALB24 g/L，有數(shù)次黑便。

2 討論

肝動(dòng)脈栓塞化療是一種中晚期肝癌的有效的治療方法，但肝動(dòng)脈栓塞化療治療肝癌主要并發(fā)癥有肝功能損害、骨髓抑制及消化道反應(yīng)和嚴(yán)重梗阻性黃疸，最常見(jiàn)長(zhǎng)期不良反應(yīng)有肝壞死，且多不可逆［1］。我療區(qū)治療14例患者中，60%患者有肝功能損害，其程度與腫瘤數(shù)量、栓塞面積、肝功能Child-Puhg分級(jí)、腫瘤分期顯著相關(guān)，肝功能好轉(zhuǎn)程度與腫瘤消退情況呈正比。

本組肝動(dòng)脈栓塞化療治療致肝壞死和頑固性肝硬化腹水占50%，表現(xiàn)為TBIL、ALT、AST升高，ALB下降，出現(xiàn)慢性重癥肝炎1例，肝衰竭或肝損害加重伴頑固性腹水4例，膽總管梗阻1例，黑便1例。由于肝癌多伴HBV活躍復(fù)制，肝損害嚴(yán)重且恢復(fù)更慢，部分病例導(dǎo)致人財(cái)兩空且加速死亡。幾點(diǎn)體會(huì):①嚴(yán)格介入化療指征并告知患者存在肝損害和骨髓抑制的危險(xiǎn)，充分尊重患者選擇，反對(duì)片面追求經(jīng)濟(jì)效益甚至無(wú)AFP及肝癌病理證據(jù)即行昂貴的有創(chuàng)治療。②有低蛋白血癥和腹水史，血清前白蛋白、膽固醇、CHE明顯下降，血清HA明顯升高，HBVDNA復(fù)制活躍者不宜行肝動(dòng)脈栓塞化療，應(yīng)采取綜合保守治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，無(wú)明顯不良反應(yīng)，也對(duì)患者更有益［2］。③化療期間，HBV再激活可發(fā)生在化療期或療程結(jié)束后，部分患者因此中斷治療且影響預(yù)后，故應(yīng)積極采取預(yù)防性抗乙型肝炎病毒治療并密切監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA及腹水等。

［1］ 松濤，胡大榮.不同放療技術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用.

［2］ 桂紅蓮，謝青.抗腫瘤治療期間乙型肝炎病毒再激活的診斷、治療和預(yù)防.