終末病歷護理文件書寫質量分析

國曉云

隨著經濟發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療護理質量要求越來越高，法律意識也不斷的增強。在解決醫(yī)療糾紛案件中扮演著重要的角色［1］。而大多數糾紛發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時間，如何證明當時診療情況，護理文件起著舉足輕重的作用［2］，加強護理文件寫質量的管理，嚴肅護理行為，提高護士業(yè)務能力及搶救技術是必要的，尤其，《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》中涉及醫(yī)護人員在醫(yī)療糾紛中舉證責任倒置的規(guī)定出臺，使醫(yī)護人員感受到很大的壓力。因此，提高每位護理人員的自身素質，防范護理差錯發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛。同時，提高病歷質量十分必要。

1 一般資料

現(xiàn)將呼倫貝爾人民醫(yī)院2009年12月至2010年12月共2.1萬份歸檔病歷中的護理文件書寫情況進行檢查，重點對危重患者體溫單，特別護理記錄單，一般護理記錄單，醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑單的書寫質量進行檢查分析。

1.1 檢查方法 本院由一名副主任護師，在病案室專門對全醫(yī)院各科歸檔病歷中護理文件書寫質量進行檢查，對存在問題的病歷返回相關科室，進行修改整理。同時，各科質量小組科內進行檢查，各科護士嚴格落實書寫標準。

1.2 檢查標準 按照內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳護理文件書寫條例及檢查標準執(zhí)行

1.3 檢查目的 提高護理文件書寫質量及護士業(yè)務能力，保護醫(yī)患之間的雙方利益避免糾紛發(fā)生。保證護理文件書寫的客觀性，準確性，真實性。

1.4 檢查情況 每日對全醫(yī)院各科歸檔病案進行終末質控平均檢查80.2份/d，全年共2.1萬其中份缺陷份數1043份，缺點條數1896條，潛在法律糾紛107處，檢查醫(yī)囑單203份，體溫單每日平均檢查240頁特別護理記錄單每日平均檢查178頁潛在糾紛84處。

2 主要問題

2.1 特殊護理記錄不完善，護理記錄在書寫過程中存在字跡潦草，字跡不清，錯字，涂改現(xiàn)象，不能及時準確記錄患者發(fā)生的病情變化及用藥后的反應，病情記錄不詳細，使用醫(yī)學術語不規(guī)范，病情出現(xiàn)變化無記錄，體現(xiàn)不出病情變化重點，記錄單無日期，患者死亡時間與醫(yī)生記錄時間不相符。護理記錄無護士長及護士簽字，24 h液體總入量及出量記錄不準確，兩班交接病情記錄不連慣，缺乏連續(xù)性，缺乏科學的態(tài)度。

2.2 體溫單繪制不規(guī)范，繪制過程不當造成體溫單皺紋，不整潔，涂改，眉欄填寫有漏項，手術后日期填寫不準確，體溫測超過39°以上無相應醫(yī)囑及物理降溫標識，轉科，死亡，出醫(yī)院等無具體時間，無體質量測量記錄，大便次數與護理記錄不一致。

2.3 醫(yī)囑在執(zhí)行時間不準確，醫(yī)生開醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間不相符有超醫(yī)囑前執(zhí)行，臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑均有簽名漏項，醫(yī)單囑內有涂改情況等。

3 發(fā)生原因

病歷中護理文件檢查情況分析;主要存在問題是護理記錄不規(guī)范，醫(yī)學術語使用不當等，長期醫(yī)院缺少護士簽字執(zhí)行時間不準確，有涂改，填寫日期出現(xiàn)錯誤或缺陷。造成這些缺陷的原因是責任心不強，粗心大意，護理人員法律意識淡漠，護士長把關不嚴，臨床一線工作繁忙，業(yè)務水平不高，對護理文件書寫不重視，缺乏對護理行為的法律性足夠的認識。沒有把護理行為同糾紛中有效法律保護結合起來，如果形成糾紛很可能是敗訴的一個因素。護士的技術水平，理論知識不同。書寫能力不同，加上臨床護士工作繁忙，造成部分護士，得過且過，對護理文件書寫質量重視不夠。缺乏防范糾紛意識。

4 采取調對策

加強醫(yī)務人員的責任心和法律觀念，提高自我保護意識。按照《醫(yī)療事故處理條例》中病歷書寫基本要求書寫護理文件，做到客觀性，準確性，真實性。及時完整表達記錄的內容，提高病歷護理文件書寫質量，護理部要定期，對于新畢業(yè)護士，實習學生，進行崗前培訓工作，提高病歷護理文件書的能力，定期組織一些書寫質量好的護理文件進行交流學習，培養(yǎng)良好的病歷護理文件書寫習慣，醫(yī)院的質量小組每月對護理文件書寫進行檢查，評分，并且組織召開書寫質量分析會，提供相互學習，充分認識護理文件書寫在醫(yī)療活動中的重要作用，嚴格落實病案三級質控管理，層層把關，對歸檔病案進行終末質控，加強醫(yī)務人員的責任心和法律觀念，提高自我保護意識，防止糾紛的發(fā)生，保護雙方利益。

［1］張庫寶.美國醫(yī)院的風險管理.中華醫(yī)院管理雜志，1992(1)：638．

［2］駱包明.強化護理文書記錄中的法律意識.現(xiàn)代護理，2002，8(1)：66．