膝關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶松弛的臨床體會(huì)

肖緒馨

膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是最容易受損傷的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的斷裂，如不及時(shí)修復(fù)，將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的不穩(wěn)定將導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷以及膝關(guān)節(jié)退行性改變的加速。關(guān)節(jié)鏡下重建是目前公認(rèn)的最佳方法。我們對(duì)35例采用關(guān)節(jié)鏡下等離子刀皺縮術(shù)治療交叉韌帶松弛的病例進(jìn)行隨訪分析，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)連續(xù)性存在的交叉韌帶松弛的35例病例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀皺縮術(shù)。男性25例，女性10例，左膝18例，右膝17例，平均年齡35.2(20～51)歲。受傷至接受手術(shù)時(shí)間：2個(gè)月～3年7個(gè)月。受傷原因：交通意外損傷23例，其他意外損傷12例。術(shù)后長(zhǎng)腿夾板保護(hù)下進(jìn)行功能練習(xí)，6周解除保護(hù)。術(shù)前、術(shù)后分別采用Larson國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)韌帶評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2 設(shè)備與器械 射頻汽化儀為美國(guó)杰西公司Arthrocare Systerm 2000主機(jī)系統(tǒng)和不同角度的雙極射頻低溫皺縮電極，輸出功率284 W。直徑4.0 mm 30°廣角關(guān)節(jié)鏡，冷光源，攝像成像系統(tǒng)，監(jiān)視器和電動(dòng)刨削系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)視頻成像捕捉采集系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 采取神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，關(guān)節(jié)鏡下動(dòng)態(tài)觀察Lachman試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)下交叉韌帶的張力和連續(xù)性，如果交叉韌帶連續(xù)性好且兩端止點(diǎn)正常，僅交叉韌帶部分損傷或張力較低，結(jié)合術(shù)前查體和Rollimeter動(dòng)度測(cè)試儀檢查結(jié)果，選擇射頻1～2檔位，溫度控制在45℃左右，采用專用的皺縮射頻電極，進(jìn)行射頻緊縮。皺縮術(shù)中注意保護(hù)膝中動(dòng)脈在前交叉韌帶的血管分支，有利于韌帶修復(fù)。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌功能練習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練，用卡盤支具保護(hù)12周，1～6周活動(dòng)度保持在0°～30°位，6周后逐漸加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步練習(xí)負(fù)重行走，定期門診復(fù)檢，半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后35例得以隨訪。平均隨訪6個(gè)月，Larson評(píng)分術(shù)前平均41.0分，術(shù)后平均72.3分，優(yōu)良29例，差6例。和術(shù)前性比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?；枷リP(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能顯著改善。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷及骨科創(chuàng)傷的常見病和多發(fā)病。交叉韌帶的損傷可發(fā)生前后方向的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的不穩(wěn)定將導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷以及膝關(guān)節(jié)退行性改變的加速，所以需要重建手術(shù)治療［1］。切開重建存在關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷大，內(nèi)固定強(qiáng)度不足等問題，難以達(dá)到理想的臨床治療效果。關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶松弛對(duì)關(guān)節(jié)囊的創(chuàng)傷小，術(shù)后可進(jìn)行早期伸屈功能訓(xùn)練，術(shù)后粘連率低，其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率一般在90%以上。

射頻汽化不同于傳統(tǒng)的高頻電刀，比一般手術(shù)電刀高一倍的高頻電流，在雙極工作模式下，對(duì)軟組織產(chǎn)生消融、止血和皺縮三種不同的作用，被譽(yù)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的一次革命［2］。頻汽化的中心溫度為40℃ ～70℃且僅作用于靶組織表層1 mm，很少造成熱灼傷。有人對(duì)射頻處理的創(chuàng)面進(jìn)行組織學(xué)研究，表明軟骨創(chuàng)面冷凝處理后，其深層軟骨細(xì)胞仍然存活，膠原組織保持正常［3］。有人對(duì)射頻溫度與組織的超微結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行了研究，結(jié)果表明當(dāng)治療區(qū)溫度為85℃ 時(shí)，50.4%膠原纖維融合，纖維原細(xì)胞核固縮。當(dāng)溫度為45℃時(shí)，22.5% 膠原纖維直徑增粗，長(zhǎng)度減少，寬幅的低溫微波可使纖維組織收縮，因此用射頻皺縮術(shù)治療ACL松弛和肩關(guān)節(jié)囊松弛，可恢復(fù)其張力，有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本組對(duì)35例交叉韌帶松弛的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下皺縮術(shù)后均得到隨訪，平均半年再無松弛者29例。ACL張力基本恢復(fù)正常，避免了韌帶重建術(shù)。ACL和PCL在股骨髁間窩處損傷、韌帶移位和松弛明顯者不適合韌帶皺縮術(shù)［4］。術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)ACL表面的血供，皺縮交叉韌帶呈斑馬紋狀，選擇低溫檔位，不要設(shè)高溫檔，否則韌帶的膠原纖維嚴(yán)重變性，不利于修復(fù)［5］。韌帶皺縮術(shù)后用支具保護(hù)9～12周，可防止術(shù)后韌帶再松弛。如果皺縮術(shù)后ACL仍然松弛，伴有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，應(yīng)勸其進(jìn)行交叉韌帶重建術(shù)，本組2例采用。所以掌握好適應(yīng)證，術(shù)中正確處理，術(shù)后早期正確的功能鍛煉，可以確保離子射頻皺縮術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶松弛的手術(shù)效果。

［1］范寧，金先躍.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀治療膝關(guān)節(jié)疾病的研究進(jìn)展．華夏醫(yī)學(xué)，2008，(2)：389-391．

［2］李衛(wèi)平，馬文譜，宋斌，等．射頻緊縮治療術(shù)前交叉韌帶的組織學(xué)變化.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，(37)：7262-7266．

［3］張鵬，張衛(wèi)國(guó).等離子刀在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，(6)：630-631．

［4］李慎松，文益民，藍(lán)旭.關(guān)節(jié)鏡術(shù)診斷和治療軍事訓(xùn)練前交叉韌帶不完全損傷.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，(9)：927-929．

［5］陳居文，李超英.關(guān)節(jié)鏡下膝交叉韌帶重建的治療進(jìn)展.哈爾濱醫(yī)藥，2009，(4)：65-66．