子宮頸癌預(yù)防與篩查的臨床思考

于艷輝

半個(gè)多世紀(jì)以來，宮頸癌的治療重點(diǎn)是宮頸癌的預(yù)防。宮頸癌的預(yù)防重點(diǎn)是定期篩查與早期治療。宮頸癌的發(fā)生是多因素、多步驟、多基因共同作用的結(jié)果。目前宮頸癌的檢查方法臨床常用的有：細(xì)胞學(xué)檢查(包括巴氏涂片檢查、液基細(xì)胞檢查)，人乳頭瘤病毒(HPV)檢查，醋酸染色檢查(VIA)，碘染色檢查(VILI)，陰道鏡檢查，宮頸活檢，宮頸管搔刮等。自從德國(guó)Zur Hausen H［1］發(fā)現(xiàn)了HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?，并發(fā)現(xiàn)其中某些類型的HPV就是宮頸癌的病原體，這一發(fā)現(xiàn)是劃時(shí)代的開始，WHO于1992年宣布其中高危型人乳頭瘤病毒感染是引起宮頸癌變的首要因素。隨著HPV與宮頸癌之間病因?qū)W聯(lián)系的確定，臨床將目光投向液基細(xì)胞檢測(cè)、HPV檢測(cè)、陰道鏡下活檢病理學(xué)檢查以早期診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和宮頸癌。

1 那些人需要做宮頸癌篩查

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全世界每年新發(fā)生的宮頸癌患者50萬人，其中，我國(guó)每年新發(fā)病例13.5萬，約占世界的三分之一。其發(fā)病特點(diǎn)為，多發(fā)于早婚、早育、多生、性生活開始早和性伴侶多者，35～39歲、60～65歲為發(fā)病高峰，農(nóng)村發(fā)病率高于城市。定期檢查、早期發(fā)現(xiàn)是目前預(yù)防宮頸癌的有效手段。由于性觀念的改變、環(huán)境污染和不良衛(wèi)生習(xí)慣及宮頸癌篩查的普及，使子宮頸癌患者近年明顯增多。世界衛(wèi)生組織建議，年滿18歲并有過性生活的女性，每年都應(yīng)進(jìn)行一次的宮頸癌篩查［2］。除了定期的宮頸疾病篩查之外，各年齡段的婦女，只要有性交后出血或滲血，都要引起高度重視，應(yīng)想到有宮頸癌的可能，盡早去醫(yī)院做詳細(xì)的全身檢查及婦科檢查。宮頸癌早期多無癥狀，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時(shí)甚至見宮頸光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。

2 細(xì)胞學(xué)檢查

巴氏涂片檢查：因其方法簡(jiǎn)便，患者無痛苦，且成本較低，非常適合大范圍人群的普查，至今沿用了近半個(gè)世紀(jì)，有些地方仍然在使用。用一個(gè)軟木刮板，在宮頸處輕輕刮取采集脫落細(xì)胞，涂抹在載玻片上，經(jīng)過染色處理后，由病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察作出診斷。缺點(diǎn)：假陰性率即誤診率較高。液基細(xì)胞檢查：20世紀(jì)90年代又出現(xiàn)新柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)(TCT)。方法：醫(yī)生將采集到的細(xì)胞放入裝有細(xì)胞保存液的標(biāo)本瓶中送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，制片過程由計(jì)算機(jī)程序控制。主要步驟有，細(xì)胞混勻;細(xì)胞負(fù)壓采集;細(xì)胞轉(zhuǎn)移。其優(yōu)點(diǎn)是清除了雜質(zhì)，形成一個(gè)清晰的細(xì)胞單層涂片，病理醫(yī)生可以一目了然，使宮頸癌尤其是癌前病變的診斷率顯著提高。此外，TCT的保存液還可以直接用于人乳頭瘤病毒基因檢測(cè)。

3 病毒學(xué)檢測(cè)

人乳頭瘤病毒(HPV)基因高危型檢測(cè)。目前資料證明，HPV感染是宮頸癌及其癌前病變的最主要病因，99.8%的宮頸癌患者中可以發(fā)現(xiàn)HPV病毒，被批準(zhǔn)在臨床使用的最新檢測(cè)HPV感染方法有雜交捕獲法。方法：用特制小毛刷在宮頸處采集細(xì)胞，患者無損傷和痛苦。該方法的準(zhǔn)確率相當(dāng)高，但因費(fèi)用較高，通常只在高危人群中使用。

4 陰道鏡檢查

當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，就需做陰道鏡檢查以確定病變，必要時(shí)取若干塊組織送病理檢查，為手術(shù)治療提供依據(jù)。檢查前常規(guī)詢問病史、月經(jīng)史，以選擇合適的檢查時(shí)間;常規(guī)滴蟲、霉菌檢查、巴氏涂片檢查;對(duì)可疑感染者，應(yīng)做陰道、頸管分泌物培養(yǎng)，對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)者應(yīng)先對(duì)癥治療;術(shù)前24 h禁行婦科檢查等陰道操作;術(shù)前48 h禁陰道用藥，以免藥物黏附于陰道和宮頸表面，影響檢查結(jié)果。檢查時(shí)應(yīng)于宮頸表面涂3%醋酸液，柱狀上皮在醋酸的作用下水腫、微白成葡萄狀，而鱗形上皮則色澤微微發(fā)白而無葡萄狀的改變，以此來鑒別宮頸鱗形上皮與柱狀上皮。醋酸試驗(yàn)后常規(guī)以1%碘溶液均勻地涂抹于宮頸表面，柱狀上皮不染色，原始鱗形上皮染色呈深棕色，化生的鱗形上皮則根據(jù)其化生的成熟程度不同而顯示出染色的深淺不一。為了更清晰地觀察血管的形態(tài)變化可運(yùn)用綠色濾色鏡檢查。同時(shí)正常的血管在醋酸作用下立刻收縮，而異常血管則無這一變化，以此有助于鑒別血管的性質(zhì)。①正常宮頸陰道部鱗狀上皮：涂3%醋酸后上皮不變色。碘試驗(yàn)陽性。②宮頸陰道部柱狀上皮：涂3%醋酸后迅速腫脹呈葡萄狀。碘試驗(yàn)陰性。③轉(zhuǎn)化區(qū)：涂3%醋酸后化生上皮與圈內(nèi)的柱狀上皮明顯對(duì)比。涂碘后，碘著色深淺不一。病理學(xué)檢查為鱗狀上皮化生。④不正常的陰道鏡圖像碘試驗(yàn)均為陰性，包括：a.白色上皮，病理學(xué)檢查可能為化生上皮、宮頸上皮內(nèi)瘤變。b.白斑，病理學(xué)檢查為角化亢進(jìn)或角化不全，有時(shí)為HPV感染。在白斑深層或周圍可能有惡性病變，應(yīng)常規(guī)取活檢。c.點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，病理學(xué)檢查可能有不典型增生。d.鑲嵌(mosaic)，病理學(xué)檢查常為不典型增生。e.異型血管，碘試驗(yàn)陰性或著色極淺。

5 宮頸活體組織檢查

宮頸多點(diǎn)活檢組織病理檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據(jù)。對(duì)陰道細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查可疑或陽性;對(duì)臨床表現(xiàn)可疑宮頸癌或子宮頸其他疾病不易與宮頸癌鑒別時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行活組織檢查。子宮頸錐形切除檢查：對(duì)陰道細(xì)胞學(xué)屢次陽性，而陰道鏡或活檢陰性者;宮頸多點(diǎn)活檢證實(shí)為原位癌，但又不能排除浸潤(rùn)癌者，治療前應(yīng)考慮宮頸錐切，作連續(xù)切片進(jìn)一步明確診斷。醫(yī)學(xué)上曾有這樣的病例，多次宮頸刮片陽性，但多次多點(diǎn)活檢及頸管搔刮均未查見癌，最后行宮頸錐切，作連續(xù)切片1500張，才確診為原位癌累及腺體。雖然宮頸錐切的診斷準(zhǔn)確率較高，但操作較復(fù)雜，須住院，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。

6 及時(shí)治療宮頸病變

不注意經(jīng)期衛(wèi)生，性行為混亂以及一些慢性宮頸疾病。如宮頸糜爛、慢性宮頸炎以及白班、裂傷等都和子宮頸癌有一定的關(guān)系，如果能夠克服不利因素并積極治療這些慢性宮頸疾病及宮頸上皮內(nèi)瘤變，也是預(yù)防子宮頸癌的重要措施。

7 人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗

由于宮頸癌的主要致病因素是人乳頭瘤病毒感染，所以根本的方法是采用疫苗預(yù)防，包括預(yù)防性疫苗和治療性疫苗，在不遠(yuǎn)的將來，宮頸癌將成為人類通過免疫接種方法來全面預(yù)防和根除的惡性腫瘤。

由于宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間，可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，從癌前病變期發(fā)展為宮頸癌又要大約10～15年的時(shí)間，所以宮頸癌完全可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，可以大大減少子宮頸癌的發(fā)生?；诮陙韺m頸癌預(yù)防研究取得了三大突破性進(jìn)展：①確立了高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的病因。②新發(fā)展的薄層液基細(xì)胞學(xué)和檢測(cè)HPVDNA的新技術(shù)(雜交捕獲試驗(yàn))顯著提高識(shí)別宮頸高度病變的敏感度，大大降低了假陰性，合理運(yùn)用篩查方法可查出98%以上的早期患者。③HPV預(yù)防性疫苗已獲準(zhǔn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證，正進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)。目前，我國(guó)科學(xué)家正在進(jìn)行宮頸癌快速篩查技術(shù)的研制，宮頸癌檢測(cè)即將被簡(jiǎn)化成一片試紙，受測(cè)者幾分鐘之內(nèi)就知道自己是否感染了HPV病毒。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，主張所有有性行為且年齡為21～65歲的婦女，每年至少進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有宮頸糜爛、宮頸肥大等宮頸炎癥，應(yīng)抓緊治療。臨床已經(jīng)證實(shí)，液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法與傳統(tǒng)方法相比，對(duì)宮頸癌和宮頸癌癌前病變的檢出率有非常顯著的提高，對(duì)普通瘤變的檢出率提高了100%，對(duì)高度瘤變的檢出率提高了23.3%，診斷結(jié)果準(zhǔn)確可靠，正在逐步取代巴氏涂片法，成為目前最理想的宮頸癌篩查方法。定期篩查可以幫助宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和根除。

［1］Zur Hausen H.papillomaviruses in the causation of human cancersa brief historical account.Virology，2009，384(2)：260-265．

［2］WHO.Cervical cancer control：a guideline to essential practice.Switzerland：Word Health Organization，2006：79-125．