早期后發(fā)性白內障的激光治療

王偉 楊煜生 廖志堅 李茗

白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的最常用手術方式，但術后后囊膜混濁即后發(fā)性白內障是常見的并發(fā)癥，視力再次下降。而激光切開后囊膜術是治療后發(fā)性白內障的首選，后囊膜混濁程度是影響激光治療重要因素，如何減少激光治療的副作用，是恢復患者最佳視功能的關鍵。我院對103例112眼早期后發(fā)性白內障進行激光治療，取得了良好的效果，并對激光參數(shù)和激光副作用進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 103例(112眼)為我院門診確診為早期后發(fā)性白內障患者。其中男 61例(59.22%)，女 42例(40.78%)，右眼 67例(59.82%)，左眼 45例(40.18%);年齡49～81(平均61.2)歲，白內障手術后時間2～28月，平均14.9月;視力：0.2 ～0.6，眼壓：12.3 ～17.8 mm Hg，平均15.29 mm Hg。

1.2 診斷標準 早期后發(fā)性白內障診斷標準是：患者后囊膜輕度混濁(Ⅰ級)。利用裂隙燈檢查對后囊膜混濁進行評價，即0～3級分法［1］：0級：后囊無混濁。1級：后囊輕度混濁，眼底能看清。2級：后囊中度混濁，眼底部分模糊不清。3級：后囊明顯混濁，眼底不能窺見。

1.3 方法 激光前進行常規(guī)眼科檢查，詳細了解患者視力、眼壓，角膜、虹膜、視軸位置，晶狀體后囊膜與人工晶狀體之間的距離以及眼底情況，做到心中有數(shù)。應用復方托吡卡胺點眼1～2次，使瞳孔散大，使用國產(chǎn)吉林市華宇光電科技有限公司制造的WB-50型Nd：YAG激光器，波長1064nm。采用晶狀體后囊膜環(huán)形切開法，首個擊射點可選擇在晶狀體后囊膜上部，將He-Ne激光瞄準光精確聚焦于后囊平面，以最低能量開始進行擊射，逐漸升高能量選擇剛好切開后囊的最低單次脈沖能量，以順逆時針方向環(huán)形后囊膜，大小以視軸位置為中心，切開直徑約3～4 mm瞳孔區(qū)后囊膜，也可在下方6點位后囊膜不切開，保留“蒂”狀連接，然后擊射后囊膜切開瓣的中上部，使后囊瓣膜沉向玻璃體下方。激光后給予皮質類固醇和非甾體類抗炎眼水滴眼，激光1 h后測眼壓，若眼壓升高達5 mm Hg以上者，常規(guī)給于0.5%馬來酸噻嗎洛爾眼水，1周后復診時檢查視力及眼壓。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 成功率與激光參數(shù) 本組103例(112眼)患者均為一次激光治療，后囊膜激光切開成功率為100%。激光參數(shù)：單脈沖能量：1～2 mJ;激光擊射次數(shù)：9～31次，平均擊射20次。激光總能量14 ～56 mJ，平均為：30.5 mJ。

2.2 激光后視力恢復情況 光凝后定期復查，所有患者視力均有不同程度提高，其中68眼恢復到1.0以上，44眼恢復到0.5～0.9。治療前后視力比較有顯著性差異(T=7.8161，P＜0.01)。

2.3 并發(fā)癥情況 激光術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。激光中發(fā)生人工晶狀體損傷9例，為斑點狀痕，均在邊緣部，對患者視力恢復無任何影響，發(fā)生率為8.04%。激光術后24 h內眼壓明顯升高1例，給予降壓對癥處理后癥狀緩解，發(fā)生率為0.89%。

3 討論

晶狀體后囊膜混濁是白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術后最常見的并發(fā)癥，是引起視力再次下降的主要原因。它的發(fā)病機制［2］：是晶狀體前囊膜下殘留的上皮細胞和它們的衍生物增生、化生，遷徙至后囊中央所致。文獻報道人工晶狀體的材料、式樣，手術方式、撕囊方法等因素均對后囊膜混濁的發(fā)生率有影響。Nd：YAG激光對晶體囊膜及纖維膜的作用機制［3］：主要是利用其高功率密度，使激光聚焦部位產(chǎn)生光學擊穿，等離子體形成引起快速膨脹，發(fā)生沖擊波，結合組織的內應力，從而產(chǎn)生切割組織的作用。

本組103例(112眼)病例中，后囊膜混濁均為1級，眼底能看清，治療時所用的激光總能量14～56 mJ，平均為：30.5 mJ。激光擊射次數(shù)：9～31次，平均擊射20次。明顯少于李莉等人報道［4］的后囊膜切開術激光脈沖數(shù)為14～260次，激光總能量為22～246 mJ。而激光中發(fā)生人工晶狀體損傷9例，發(fā)生率為8.04%。明顯少于周昱等人報道［5］的激光中發(fā)生人工晶狀體損傷(混濁小凹)的發(fā)生率為17.3%。根據(jù)以上情況，我們認為：Nd：YAG激光治療后發(fā)障應選擇在白內障人工晶體植入術后2月以后，患者出現(xiàn)早期視力下降，排除眼底病病變引起，且后囊為輕度混濁，此時激光治療，應用激光總能量低，激光擊射次數(shù)少，既可以恢復視力，又可以避免了運用較大的激光能量對人工晶狀體的損傷和引起眼內組織產(chǎn)生炎癥反應。關于后囊切開孔多大的問題［6、7］：理想的后囊切開大小應該滿足一下條件：即要滿足恢復視力的需要，又要不影響人工晶體的穩(wěn)定性，并對視網(wǎng)膜和視野的影響最小。有報道后囊2 mm切開孔徑雖可獲得較佳視力，但對視野影響較大，表現(xiàn)為彌漫性光敏感度下降和視島不規(guī)則局限性壓陷。后囊4 mm切開孔徑，對視野的影響較小，且不影響人工晶體的穩(wěn)定性。因此，應參照瞳孔的自然狀態(tài)，一般以3～4 mm較為適宜。另外，激光前散瞳為中等大即可，并向患者講明激光中注意事項，消除患者顧慮，取得患者的配合，防止激光過程中發(fā)生誤傷等其他意外。

總之，激光切開后囊膜術是治療后發(fā)性白內障的首選，且簡便、安全、有效，而早期后發(fā)性白內障的激光治療更加安全有效，可有效的減少或避免激光的副作用，減輕了患者的痛苦，最大限度恢復患者的視功能，因此，后囊輕度混濁是治療后發(fā)障最佳時機。

［1］姜良柱，吳明星.后發(fā)性白內障評價的研究進展.中國實用眼科雜志，2006，24(6)：549-551．

［2］李玉珍，蔡季平.白內障術后后囊膜混濁的發(fā)生因素.國際眼科雜志，2004，4(4)：695-698．

［3］王康孫主編.眼科激光新技術.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：99．

［4］李莉，劉路宏，楊克，等.Nd：YAG激光治療后發(fā)障的臨床觀察.眼科新進展，2009，29(7)：531-532．

［5］周昱，唐羅生.Nd：YAG激光治療后發(fā)障的臨床研究.國際眼科雜志，2004，4(4)：699-671．

［6］歐穗珍，唐柳蘋.減少Nd：YAG激光后囊膜切開術人工晶狀體損傷的探討.臨床眼科雜志，2003，11(6)：497-499．

［7］陳鋒，李潤春，王競.后發(fā)性白內障切開孔徑大小對視野的影響. 中華眼科雜志，2003，39(5)：294-297．