急性腹痛412例的急診診斷分析

黃祥 鄧海芬 陳石伙

急性腹痛是臨床上常見病、多發(fā)病，其發(fā)病急，病因復雜，進展快，病情嚴重，且包括內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，治療上因病因不同處理方法差異極大，因此快捷而又準確的診斷，對疾病的愈后及保證醫(yī)療安全相當重要?，F(xiàn)對我院急診首診的急性腹痛412例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 412例均為我院急診科2008～2010年首診的急性腹痛患者。男性237例，女性175例，年齡6～83歲，平均46.4歲，其中104例在院外診治過，因病情加重或無緩解而轉(zhuǎn)診我院。疾病分類：內(nèi)科疾病221例：其中急性胃腸炎138例，胃腸潰瘍病39例，細菌性痢疾12例，心肌梗死14例，胸膜炎7例，急性結(jié)腸炎4例，阿米巴痢疾3例，糖尿病酮癥2例，尿毒癥2例。外科疾病173例：其中急性闌尾炎53例，腸梗阻22例，胃腸穿孔14例，腹股溝疝嵌頓4例，腸系膜靜脈栓塞3例，急性胰腺炎15例，結(jié)石性膽囊炎22例，化膿性膽囊炎5例，尿路結(jié)石25例，阿米巴肝膿腫破裂1例，肝癌4例，胃癌3例，膈疝2例。婦科疾病18例：其中宮外孕破裂7例，附件炎4例，盆腔炎4例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，子宮角破裂1例。

1.2 診斷及治療結(jié)果 本組治愈405例，占98.3%(405/412);死亡7例，死亡率為1.7%(7/412)。死亡病例中，心肌梗死4例，肝癌2例(其死亡原因1例為肝癌破裂出血，1例為肝功能衰竭)，阿米巴肝膿腫破裂1例。在診斷過程中，外院就診的104例患者中，誤診率為38.5%(40/104)。412例腹痛患者在本院誤診、漏診24例，延誤時間在6～72 h之間，其中急性闌尾炎9例、胃腸穿孔4例、心肌梗死4例、胰腺炎2例、糖尿病酮癥1例、尿毒癥1例、尿路結(jié)石1例、子宮角破裂1例、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，確診率94.2%(388/412)，誤診率5.8%(24/412)。

2 討論

本組412例腹痛患者中內(nèi)科疾病居多，占總?cè)藬?shù)的53.6%(221/412)，其中以胃腸疾病(急性胃腸炎、潰瘍病)最多，占內(nèi)科疾病的80%(177/221)。外科疾病以急性闌尾炎最多，其次為膽道疾病。婦科疾病以宮外孕破裂最為常見。死亡病例中，以腹外疾病為主。急診首診腹痛患者中，大多數(shù)為內(nèi)科疾病，以胃腸道疾病為主，腹腔外疾病少見，但極易誤診。急診內(nèi)科常常是急性腹痛患者的首診科室，診斷和鑒別診斷是否及時正確，是否快速分診及轉(zhuǎn)送相關(guān)科室治療，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至是患者的生命。因此，急診科醫(yī)師應較全面地掌握各專業(yè)的診斷技術(shù)，了解各種疾病的癥狀、體征及輔助檢查要點，以適應現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展的需要。

誤診、漏診的原因，主觀方面：①受病史誤導及病史不清引起考慮問題不全面，滿足于患者提供的病史而對相關(guān)疾病的發(fā)展僅作推測，未及時作全面檢查和分析。②片面地以某一種癥狀、體征診斷疾?。?］。③知識面狹窄，臨床思維局限。④受臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查的誤導及輔助檢查條件限制［2］。⑤受他院診治的影響。⑥從經(jīng)驗出發(fā)，主觀臆斷?？陀^方面：①個體差異：每個患者對疼痛的反應和耐受性不同表現(xiàn)各異。性別、年齡、身體素質(zhì)、文化程度的高低等等，都可能影響臨床表現(xiàn)。②解剖變異：如闌尾的位置、長短、管腔的粗細、淋巴組織的豐富與否和鄰近器官的關(guān)系等。③癥狀體征不典型：腹痛是急腹癥恒有的表現(xiàn)之一，各種炎癥、結(jié)石等傷害性刺激存在時，患者亦會產(chǎn)生復雜的內(nèi)臟痛、軀體痛與牽涉痛，從而增加了急腹癥診斷的困難。④病變的不同時期反應：早期腹腔炎癥的刺激、腸道梗阻、腸道肌肉血管反射性痙攣等因素引起腸痙攣所產(chǎn)生的疼痛均可通過腹腔神經(jīng)叢傳導，而產(chǎn)生臍周和上腹部牽涉痛。胃十二指腸穿孔后液體流入右下腹，可出現(xiàn)右下腹痛;闌尾炎的轉(zhuǎn)移性疼痛。⑤病變早期，癥狀不典型，其相關(guān)檢查陰性。如闌尾炎的血常規(guī)中白細胞、中性粒細胞正常，闌尾B超正常。腸梗阻的患者早期不一定有液平面。急性胰腺炎的早期血、尿淀粉酶在正常范圍，B超檢查無明顯改變。腸穿孔小腸內(nèi)氣體較多、胃內(nèi)容物較少，X片下表現(xiàn)不明顯［3］。⑥來自腎或輸尿管病變的不良刺激通過神經(jīng)傳導，放射性地引起腹肌緊張，由于胃腸反射出現(xiàn)惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)在右側(cè)時，酷似膽絞痛、十二指腸潰瘍及穿孔等常見急腹癥，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石時則酷似急性闌尾炎。⑦為防止醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛及舉證倒置：醫(yī)師在處理病例時必需有相關(guān)的輔助檢查依據(jù)或確診依據(jù)，才能作進一步診治，是延誤治療的主要原因。本組病例誤診、漏診原因主要為客觀原因，占誤診、漏診病例的79.2%(19/24)，主觀方面占20.8%(5/24)，其主要原因受他院診治及病史不清引起。外院誤診、漏診主要為主觀原因。

病史決定檢查和思維方向，全面而重點地采集病史，客觀地進行分析是診斷的關(guān)鍵［4］。體格檢查應系統(tǒng)而細致，把握個體化原則，注意老年、女性及兒童患者的特殊性。同時，及時正確的診斷離不開輔助檢查，除傳統(tǒng)的常規(guī)檢查外，結(jié)合病情選擇性的做心電圖、影像學檢查、血尿淀粉酶、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、妊娠試驗檢查，有助于做出正確的診斷，排除可疑診斷。當常規(guī)輔助檢查仍未能確診時，腹腔液的分析、腹腔鏡及腹部CT等常能提供有利的診斷依據(jù)。應該注意的是，不能過分相信輔助檢查結(jié)果，因為任何儀器檢查都有一定的假陽性率和假陰性率，而疾病在病程的不同時期其結(jié)果表現(xiàn)不同，對表現(xiàn)特征不典型而一時難以明確診斷的患者，應嚴密觀察病情變化，動態(tài)的體格檢查及輔助檢查，不斷思考去打破思維定勢，及時細致地掌握疾病變化過程，及時抓住不同病程中的主要矛盾，繼而及時準確地診治，處理好急腹癥。所以，認真詢問病史、體格檢查是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，鑒別診斷中應注意急腹癥的復雜性及輔助檢查的局限性，在重視影像學結(jié)果的前提下連續(xù)觀察及反復體檢，動態(tài)檢查、全面分析、綜合考慮，使得所收集的資料正確反映病變的實質(zhì)，從而提高診斷的正確率，減少漏診與誤診。

［1］郭忠奎.急性腹痛316例臨床分析．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2001，8(8)：4．

［2］姜洪池，趙憲琪.努力提高急腹癥的診治水平．臨床外科雜志，2005，13(12)：741-742．

［3］謝光亮.外科急腹癥診斷與鑒別診斷中的若干問題．中國廠礦學，2003，16(5)：427-428．

［4］許懷瑾.急性腹痛．中國臨床醫(yī)生，2005，33(7)：27-29．