甲狀舌骨囊腫再次手術(shù)治療的探討(附42例分析)

王薇 呂曉玉 阿力比亞提·艾尼 馬斌林

甲狀舌管是胚胎時期甲狀腺自舌盲孔處下降至正常甲狀腺位置的一個通道，正常情況下，出生后即閉鎖，未閉鎖后迷走的甲狀腺殘余細胞可能形成異位甲狀腺;分泌物潴留即可形成甲狀舌骨囊腫[1]。所以甲狀舌管一般位于頸前淺肌層的深面，甲狀舌骨囊腫是頸部常見的先天性疾病，最為有效的治療方法是手術(shù)切除[2]。因其不規(guī)范手術(shù)，有反復(fù)發(fā)作特點，常需再次手術(shù)。我院近10年收治甲狀舌骨囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)行再次手術(shù)治療的42例患者臨床資料，我們對其進行分析和總結(jié)，探討甲狀舌骨囊腫再手術(shù)的適應(yīng)證及必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2000年1月至2010年9月共收治甲狀舌骨囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)患者42例，術(shù)后病理證實殘留組織為囊壁樣組織(甲狀舌骨囊腫殘留及部分舌骨、肌肉組織)，其中男18例，女24例，男女比為1∶1.3，年齡12～46歲，平均29歲。所有患者均在外院行局部切除手術(shù)后一年內(nèi)復(fù)診并接受第二次手術(shù)手術(shù)。

1.2 首次手術(shù)方式 局麻下頸前囊腫剝除術(shù)19例，全麻下甲狀舌骨囊腫切除并結(jié)扎瘺管23例，術(shù)后病理會診均為甲狀舌骨囊腫，經(jīng)入院檢查頸前切口下囊腫復(fù)發(fā)13例，切口上緣舌根部復(fù)發(fā)16例，切口感染不愈合，伴頸部囊腫樣改變10例，單純切口不愈合伴清水樣物流出，超聲檢查未見占位病變3例。

1.3 再次手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前超聲檢查頸前囊腫 沿原手術(shù)切口入路，掀翻皮瓣，吊皮。皮瓣上界在舌骨上緣水平，下界在環(huán)狀軟骨水平，主要是要暴露甲狀腺錐體葉正中分開雙側(cè)帶狀肌，向兩側(cè)牽拉。一般于甲狀軟骨切跡或環(huán)甲膜前方可發(fā)現(xiàn)囊腫下方與錐體葉延續(xù)的索條狀組織，此處與周邊粘連均少，是手術(shù)的切入點。于此處將之與錐體葉斷開，斷面縫扎。將上方斷端夾持上提，可發(fā)現(xiàn)囊腫與甲狀軟骨和舌甲膜間結(jié)構(gòu)疏松，多無粘連。將囊腫與雙側(cè)的胸骨舌骨肌和甲狀舌骨肌分開。此時，注意一點，就是不要單純?nèi)冸x囊腫，這樣做下去會越做越小，常將囊腫弄破，應(yīng)該找到囊腫與帶狀肌間的間隙，進行分離，實在是粘連較重的話，可以切除部分粘連頸前肌肉。顯露舌骨上緣，將舌骨體中部舌骨上肌群與舌骨上緣切開，剪斷舌骨體右側(cè)或剪斷舌骨體左側(cè)。顯露出囊腫與舌骨體中部下方密切相連的條索狀結(jié)構(gòu)-舌骨上縮蒂，在舌骨上0.5～1.0 cm的范圍內(nèi)夾持索條狀物。下標本后縫扎舌骨根部組織。

1.3.2 術(shù)前超聲檢查頸前腫塊伴切口不愈合 術(shù)前行局部換藥控制感染，行瘺管碘油造影示：腫塊有一管道通向舌根部，二周后行甲狀舌管瘺切除術(shù)[3]，術(shù)前沿瘺道注入亞甲藍，切除頸前原切口瘢痕，沿囊腫周圍剝離，結(jié)扎向甲狀腺分支，向舌骨方向剝離瘺管，可見亞甲藍染色區(qū)，如瘺管于舌骨上面跨過，可不切舌骨，如瘺管在舌骨下方或美蘭染色為多分支瘺管，為充分暴露瘺管根部，需切除舌骨，分離至舌根部縫扎。

1.3.3 術(shù)前超聲檢查切口不愈合伴唾液樣物流出 考慮瘺管未完全切除，未結(jié)扎可能性大?？尚杏跋駥W檢查及碘油造影，如有瘺管可見碘油進入膿腔(吞咽時緩慢)。估計瘺管未完全切除，未結(jié)扎可能性大，可換藥炎癥消退后再次手術(shù)切除中間部分舌骨，切除周圍組織，向舌盲孔分離，根部結(jié)扎，手術(shù)難度較前大些。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學 殘留組織為囊壁樣組織(甲狀舌骨囊腫殘留及部分舌骨、肌肉組織)。

2.2 再手術(shù)并發(fā)癥 常見遠期并發(fā)癥為術(shù)后吞咽痛，約26例，隨訪2年后好轉(zhuǎn)。32例患者訴頸前瘢痕有拘束感及皮瓣游離后局部皮膚感覺消失，隨訪8個月后緩解，常見近期并發(fā)癥為切口感染3例，經(jīng)換藥一周后痊愈，咽瘺1例，考慮手術(shù)中切除舌骨時損傷咽部或舌根黏膜，經(jīng)下胃管鼻飼一周后痊愈。

2.3 隨訪 本組42例術(shù)后隨訪1～6年，未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 提高甲狀舌骨囊腫的術(shù)前、術(shù)中診斷率。本組病例術(shù)前均頸部腫塊首診，而首次手術(shù)局麻下頸前囊腫剝除術(shù)19例，全麻下甲狀舌骨囊腫切除并結(jié)扎瘺管23例，原發(fā)灶再次手術(shù)病理證實均有囊壁樣組織殘留。出現(xiàn)此問題的核心在于術(shù)前未明確頸部腫塊性質(zhì)，僅作囊腫局部切除或術(shù)中未能明確甲狀舌骨囊腫與舌骨盲孔的關(guān)系，未行亞甲藍染色，瘺管未徹底切除造成殘留所致。因此，我們認為對任何頸部腫塊都應(yīng)力爭在術(shù)前對其病理性質(zhì)有傾向性診斷[3]，首先應(yīng)詳詢病史及仔細查體，甲狀舌骨囊腫一般位于中線，舌骨上下都有，位于舌骨下者多見，從體征上很難鑒別甲狀舌管囊腫與甲狀腺峽部的囊腫，可先行B超檢查可以明確它與甲狀腺的關(guān)系，手術(shù)時可以探查有無蒂部往舌骨方向走，如有則為甲狀舌管囊腫。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行彩超及細胞學穿刺檢查。對此，我們的經(jīng)驗認為彩超應(yīng)該某種程度上比CT還準確，彩超的高分辯率不僅可顯示甲狀腺與甲狀舌骨囊腫關(guān)系，而且可顯示腫塊的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫塊與甲狀腺峽部的關(guān)系[4]。細針穿刺細胞學檢查診斷準確率高，其敏感性及特異性文獻報道為71.4% ～91.7%[2]，并可局部注射碘油造影行CT檢查觀察瘺管走形，術(shù)前我們常規(guī)使用亞甲藍定位染色，亞甲藍化學名為一種噻嗪類堿性生物染料，口服在胃腸道的pH條件下可被吸收，基本不經(jīng)過代謝即隨尿排出。術(shù)前局部瘺管內(nèi)注射或腫塊內(nèi)注射，術(shù)中沿染色區(qū)追溯瘺管與舌骨盲孔的關(guān)系，多數(shù)瘺管位于舌骨下走行，但有少數(shù)在舌骨表面走行，此類瘺管暴露充分，可不用切斷舌骨。

3.2 選擇合理的再次手術(shù)方式。病史上甲狀舌管囊腫好發(fā)于幼兒，為先天性疾病[1]，我們認為，對于年齡較小的沒有癥狀的患者可以觀察，同時沒有進行性增大。對于有進行性增大，或并有疼痛等感染癥狀的患者必須手術(shù)治療方能治愈[5]。不規(guī)范的局部切除術(shù)造成過高的瘺管殘留率及局部復(fù)發(fā)，積極的再次手術(shù)是必要的。

3.3 再手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。甲狀舌管囊腫再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較首次手術(shù)高，這主要是手術(shù)后局部感染、頸部瘢痕形成和皮膚感覺異常及吞咽疼痛。文獻報道甲狀舌管囊腫再手術(shù)最嚴重并發(fā)癥為咽瘺，本組病例有1例發(fā)生，經(jīng)鼻飼飲食后好轉(zhuǎn)，我們的經(jīng)驗是切斷舌骨時需將舌骨上緣肌肉分離，舌骨充分暴露提起舌骨，可用組織剪剪斷舌軟骨，鈍性分離，縫扎其下瘺管，而術(shù)后吞咽疼痛則與舌骨切斷，舌骨肌群損傷有關(guān)，可行局部理療后好轉(zhuǎn)。值得注意的是二次手術(shù)患者需預(yù)防術(shù)前及術(shù)后感染，在頸部腫塊紅腫期或切口感染期嚴禁手術(shù)，需耐心換藥并取分泌物做菌培養(yǎng)抗炎治療，待炎癥消退后再行手術(shù)治療，本組病例術(shù)后有3例切口感染，術(shù)前均為感染病灶，術(shù)前術(shù)后局部菌培養(yǎng)及藥敏實驗提示感染菌群一致，因術(shù)前控制感染欠佳，導致患者術(shù)后切口敞開換藥一周后才愈合。

甲狀舌管囊腫手術(shù)看似簡單，但要求醫(yī)師要有成熟的操作理念，熟悉甲狀舌管囊腫的解剖關(guān)系，尤其對甲狀舌管囊腫的瘺管與舌骨的關(guān)系及形態(tài)變異要有充分認識。甲狀舌管囊腫的外科切除已趨規(guī)范化，詳盡的解剖知識和熟練的手術(shù)技巧及經(jīng)驗，是避免和預(yù)防甲狀舌管囊腫二次手術(shù)的關(guān)鍵。外科醫(yī)師應(yīng)掌握好這些原則，避免再次手術(shù)給患者造成的痛苦。

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[2]吳廷春.口腔頜面外科及頭頸部整形外科臨床實踐.天津科學技術(shù)出版社，1990：258.

[3]姜泗長.耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)學(手術(shù)全集).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：480-481.

[4]張懷英，李長貴.甲狀舌管囊腫(瘺)115例報告.現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，1991，16(2)：183-184.

[5]蘇文泰，王聰，王紅.甲狀舌管囊腫和瘺術(shù)后復(fù)發(fā)探討.口腔醫(yī)學，1996，16(2)：86-87.