瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

薛艷敏

近年來，由于診斷水平的提高導致高危妊娠診出率增高，加上許多社會因素，如產婦對疼痛的懼怕;試產過程有一定的風險，產婦及其家屬不愿意接受;擔心產程延長使胎兒缺氧時間過長造成器質性缺陷;不孕癥患者增多，珍貴兒增多;巨大兒增多;剖宮產術后麻醉鎮(zhèn)痛技術使產婦減少疼痛，以上均使越來越多的產婦選擇剖宮產，導致瘢痕子宮發(fā)生率明顯增高。而首次剖宮產后，再次分娩選擇產道自然分娩，是降低剖宮產率的有效方式?，F對河南省孟州市婦幼保健院2010年2月至2011年5月的65例瘢痕子宮再次妊娠者的臨床資料進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2010年2月至2011年5月本院住院分娩的瘢痕子宮足月妊娠產婦共65例，均為剖宮產術后，年齡24～41歲。65例均為剖宮產后首次妊娠，其中第2胎60例，第3胎5例。當中，首次剖宮產前有陰道分娩史占15例，21例有術后人工流產或藥物流產史。本次妊娠距剖宮產術時間，2年以內者41例，多于2年者24例，最長為12年，最短18個月。

1.2 方法 經產道順產者14例，2例為第1胎經陰道分娩，第2胎剖宮產。自然順產者中，無陰道分娩史占10例，有陰道分娩史為4例。無產前征兆性計劃分娩25例，成功12例，因家屬原因拒絕試產3例，第1產程延長行剖宮產6例，產婦宮縮痛行剖宮產者3例，過程出現胎心遲發(fā)減速而行剖宮產1例。

1.3 分娩過程 陰道分娩中如出現原發(fā)性宮縮乏力者行人工破膜。進入第二產程時注意羊水性質，密切監(jiān)護胎心，保證產程進展順利。為防止子宮下段瘢痕裂傷，于胎頭先露者在胎先露在坐骨棘平面下2 cm時可行胎頭吸引術或單葉產鉗術助產。一旦有子宮破裂先兆即行剖宮產。第三產程時注射縮宮素并按摩子宮，以減少子宮出血。

2 結果

本組65例中，自然臨產經陰道正常分娩14例，剖宮產產婦中4例為陰道試產失敗后行剖宮產術者。Apgar評分均高于6分。1例產后宮縮乏力出血約700 ml，對癥狀處理后好轉，無1例發(fā)生子宮破裂、產后感染及休克。孕期為38～41周，新生兒體重2750～3950 g。

3 討論

一般影響分娩方式選擇的因素為:前次剖宮產術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產婦及家屬經濟基礎，醫(yī)患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素［1］。瘢痕子宮大多數由剖宮產引起，術后2～3年切口瘢痕肌肉化程度達最佳狀態(tài)，因此，剖宮產術后婦女再孕時間以術后2～3年為宜。剖宮產是一種用于解決高危妊娠和難產的手術方式［2］。由于再次剖宮產術可能會因手術而使本身因前次剖宮產術而粘連的盆腹腔臟器粘連的更加嚴重，也可能因解剖因素而致惡露時間延長，出血量增加，出血時間延長，遠期病發(fā)癥高，對此陰道分娩優(yōu)于剖宮產。但合理應用剖宮產可以降低產婦和胎兒的死亡率，降低高危妊娠和難產導致的并發(fā)癥。隨著醫(yī)學水平的提高，剖宮產術采取子宮下段橫切口，切口沿肌纖維方向，對子宮損傷小，術后子宮切口愈合良好，瘢痕組織形成少。這些都使瘢痕子宮不再是剖宮產的絕對適應證，如果能掌握陰道試產的適應證，可在嚴密的監(jiān)控下進行陰道試產。瘢痕子宮再妊娠的足月產婦在分娩期時易發(fā)生宮縮乏力，胎位異常，胎兒窘迫，胎盤植入和子宮破裂等而使陰道分娩失敗，轉而行剖宮產術結束分娩［3］。在陰道試產過程中需密切觀察生命體征，胎心情況。一旦發(fā)生先兆子宮破裂、子宮破裂或胎兒窘迫如胎心率發(fā)生異常改變時，應立即行剖宮產術。陰道試產的瘢痕子宮再妊娠的產婦中認真觀察產程，及時發(fā)現并及時處理先兆子宮破裂、胎兒窘迫，產程延長是陰道試產成功和安全的關鍵。對于瘢痕子宮再妊娠的足月產婦來說，一味的強調子宮破裂而促使產婦選擇剖宮產是不科學的。

陰道試產必須具有以下條件［4］:骨盆無畸形，無明顯狹窄，兒頭必須入盆;再次分娩距前次手術間隔時間2年以上;前次手術為子宮下段橫切口;前次手術指征不存在;前次手術無感染情況;本次妊娠無嚴重內科全并癥及產科并發(fā)癥。陰道試產的禁忌證:前次剖宮產為子宮體部切口、子宮下段“倒T”切口或子宮下段切口感染者;B超提示子宮下段＜3 mm，自漿膜面膨隆;前次妊娠剖宮產指征依然存在;有2次以上剖宮產史;前次手術指征仍存在，本次妊娠存在明顯的剖宮產手術指征;有不適合于陰道分娩的內外科合并癥存在;孕婦及家屬拒絕試產。陰道試產應注意:試產期間要嚴密觀察產程，盡量縮短產程，應以陰道助產手術及時結束分娩，避免第二產程子宮強烈收縮而招致子宮瘢痕破裂。密切注意子宮切口處有無壓痛，及時發(fā)現子宮先兆破裂征象。

總之，瘢痕子宮再妊娠不可隨意擴大剖宮產指征，對無明確剖宮產指征者，應給予以充分試產，試產過程嚴密監(jiān)護，發(fā)現異常，及時剖宮產，以降低母嬰并發(fā)癥及剖宮產率。臨床應嚴格判定陰道試產適應證和禁忌證，試產過程中嚴密觀察產程，使產婦能夠順利經陰道分娩。

［1］耿正惠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275.

［2］崔小妹.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床探討.中華現代婦產科學雜志，2005，2(4):330.

［3］劉杰.瘢痕子宮妊娠的引產與催產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5):268.

［4］楊峰.剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇.實用醫(yī)技雜志，2007，6(12):145-146.