簡易N-CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療NRDS的臨床研究

錢慧 余飛躍 余靜 李玉珉 黎蓮華 鄢利芳

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒嚴(yán)重呼吸道疾病，死亡率高。多見于早產(chǎn)兒、糖尿病母親所生患兒，以及宮內(nèi)窘迫和窒息的新生兒。早期主要表現(xiàn)為缺氧癥狀，鼻導(dǎo)管或頭罩等普通氧療難以奏效，常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。由于機(jī)械通氣技術(shù)要求高，且為創(chuàng)傷性及侵入性操作，費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。本院自2008年2月至2011年2月應(yīng)用簡易N-CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療NRDS36例，效果良好?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒科2008年2月至2011年2月共收治36例呼吸窘迫綜合征新生兒，其中男21例，女15例;出生胎齡＜28周2例、28～32周7例、32～37周23例、37～40周4例;出生體重＜1000 g 3例、1000～1499 g 15例、1500 g～2499 g 18例、2500～3200 g 3例。出生至入院時(shí)癥狀:呼吸暫停10例、氣急16例、三凹征28例、吐沫20例、呻吟發(fā)紺33例、體溫不升30例、肺部可聞及濕啰音16例。癥狀出現(xiàn)時(shí)間為生后12 h內(nèi)，平均4～8 h。胸片提示兩肺彌漫性透亮度減低，密布細(xì)顆粒狀及網(wǎng)狀影，病情嚴(yán)重肺不張可呈毛玻璃樣改變，可見支氣管充氣影。均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療方法 診斷明確后，均行簡易N-CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療。使用簡易N-CPAP治療前，先清潔鼻腔、口腔分泌物。使用時(shí)將簡易橡皮管的一端連接氧氣，另一端連接水封瓶，呼出管在水面下的深度(cm)即呼吸道持續(xù)正壓值(cmH2O)，一般不超過8 cmH2O。小心將鼻塞插入兩側(cè)鼻孔，然后固定橡皮管，使鼻孔不能漏氣，整個(gè)管道保持塞閉，使患兒在呼氣相和吸氣相均有氣泡冒出。調(diào)節(jié)氧流量8～10L/min，根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度作適當(dāng)調(diào)整，此時(shí)再予大劑量沐舒坦(30 mg/kg/d，q6 h靜脈滴注，每次大于5 min)。使用過程中，加強(qiáng)口腔清潔，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰，根據(jù)腹脹情況給予排氣。每2 h松動(dòng)鼻塞1次。根據(jù)循環(huán)情況，給予多巴胺，多巴酚丁胺持續(xù)靜脈滴注。全部病例給予維持中性環(huán)境溫度、液體療法、防治感染、支持及對(duì)癥等治療，并加強(qiáng)護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 使用簡易N-CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療后患兒病情穩(wěn)定、發(fā)紺、呻吟、吸氣性凹陷及呼吸氣促于1 h后明顯減輕或消失。PO2、PCO2維持在正常范圍能于5 d內(nèi)并順利撤離N-CPAP改用頭罩給氧或小流量鼻塞導(dǎo)管給氧，并逐步過渡到停氧正常呼吸為有效。經(jīng)治療后1 h呼吸窘迫、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯改善者為失敗，改用其他機(jī)械通氣模式治療。

2.2 結(jié)果 經(jīng)簡易N-CPAP聯(lián)合大劑量沐舒坦治療后，大多數(shù)患兒數(shù)分鐘癥狀改善，本組病例有34例用CPAP后30 min經(jīng)皮測SpO2明顯提高，達(dá)到90%以上，1 h復(fù)測血?dú)夥治?PaO2≥60 mm Hg，SpO2≥90%，12 ～ 72 h 后撤離 N-CPAP，沐舒坦按上述治療方法連續(xù)用藥3～5 d。治療成功率(34/36)為94.44%，本組有重癥病例2例，占5.55%，治療后未改善，SpO2＜85%或(和)PaO2＜60 mm Hg PaCO2＞50 mm Hg，或頻繁發(fā)生呼吸暫停(＞3次/1 h)，改為機(jī)械通氣配合肺表面活性物質(zhì)治療，無一例發(fā)生死亡。

3 討論

由于新生兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，呼吸功能不完善，導(dǎo)致其呼吸衰竭的發(fā)生率高。呼吸衰竭的直接后果是缺氧和二氧化碳潴留而致死亡。新生兒呼吸窘迫征多為肺泡表面張力上升，肺內(nèi)功能殘氣量下降造成肺不張、肺水腫、肺順應(yīng)性降低，臨床早期表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，僅以鼻導(dǎo)管、頭罩吸氧難以奏效，常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。由于機(jī)械通氣技術(shù)要求高，且為創(chuàng)傷性及侵入性操作，費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院難以廣泛開展。持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)有自主呼吸的新生兒經(jīng)鼻插管，于呼吸的回路中在呼氣的終末時(shí)提供正壓，這樣使新生兒肺泡在異常情況下保持?jǐn)U張而不至于萎陷，從而改善通氣，減少肺的功能分流，氧分壓升高，使增高的二氧化碳分壓緩慢下降。肺功能殘氣量的增加可防止肺泡萎陷和肺不張，減輕肺間質(zhì)水腫、肺泡表面活性物質(zhì)的消耗。早期應(yīng)用可減少需要高濃度氧的時(shí)間和對(duì)人工呼吸器的需要。N-CPAP治療新生兒嚴(yán)重低氧血癥效果明顯優(yōu)于普通給氧方法，能迅速糾正低氧血癥，明顯減少氣管插管及機(jī)械通氣，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率［2］。尤其是N-CPAP，作為一種非侵入性通氣方式，可避免氣管插管。其設(shè)備簡單，操作容易，對(duì)患兒無損傷，是一種較好的治療方法。

大劑量沐舒坦具有調(diào)節(jié)肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌肺泡表面活性物質(zhì)的功效，可促進(jìn)肺泡膨脹、防止肺泡萎陷;沐舒坦還可減輕超氧化物陰離子及過氧化氫對(duì)肺的氧化性損傷;減少多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，研究發(fā)現(xiàn)沐舒坦可抑制白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺、白三烯和細(xì)胞因子，減輕炎癥過度反應(yīng)的肺損傷，減少肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維持肺泡上皮的完整性與功能［3］，從而改善肺的順應(yīng)性和氣體交換，達(dá)到預(yù)防和治療NRDS的臨床療效。肺表面活性物質(zhì)作為防治NRDS的有效手段已為兒科臨床所公認(rèn)，但由于其價(jià)格昂貴而導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用上受到限制。沐舒坦作為一種經(jīng)濟(jì)方便而無毒副作用的藥物在NRDS的預(yù)防和治療中發(fā)揮了較好的優(yōu)勢。

綜上所述，N-CPAP與大劑量沐舒坦聯(lián)合應(yīng)用治療NRDS臨床療效滿意，有優(yōu)勢互補(bǔ)作用，能有效的改善NRDS肺換氣、通氣的功能和肺泡的充氣程度，可有效的降低機(jī)械通氣的比率，減少了各種呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，因其療效好、費(fèi)用低、依從性好，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 金漢珍，黃德珉，管希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:421-427．

［2］ 鄭達(dá)，胥洪娟，黃潤忠.肺表面活性物質(zhì)及鼻塞式CPAP早產(chǎn)兒肺透明膜病的治療探討.中國婦幼保健，2005，20(13):1616．

［3］ 張國清，朱光發(fā).大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23(2):77．