重癥手足口病患兒的早期識(shí)別及臨床護(hù)理

鐘碧玲 鄭淮武 李奕

重癥手足口病的病原體多是EV71病毒引起，病情重，進(jìn)展快［1］。因此早期識(shí)別病情變化并及時(shí)處理至關(guān)重要。我院2010年6月份至2011年2份傳染科及兒科收治重癥手足口病患兒共88例，本文總結(jié)其臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010版)》［2］重癥標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)糞便或咽喉分泌物EV71型為陽(yáng)性。患兒男45例，女53例，年齡7個(gè)月～6歲，平均3.5歲。住院時(shí)間7～20 d，平均住院時(shí)間12.8 d。本組患者78例有皮疹，分布于口腔、手足心、肛周、膝肘關(guān)節(jié)處，10例未見(jiàn)皮疹;80例有發(fā)熱，熱程3.5～7.5 d;驚抖84例，次數(shù)1～11次/d;嗜睡72例，煩躁16例;抽搐22例，嘔吐31例，非噴射性;呼吸急促24例;頭痛、頭昏20例?？崭寡巧?6例，血白細(xì)胞升高59例，肌鈣蛋白異常11例;轉(zhuǎn)氨酶增高8例;肌鈣蛋白增高21例;腦電圖檢查表現(xiàn)異常26例;心電圖顯示S-T段改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、病理性Q波及心律不齊13例;經(jīng)咽拭子分泌物或大便病毒分離確診柯薩奇A16感染5例，EV71感染9例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患兒均給予甘露醇降顱壓，利巴韋林抗病毒，免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療，米力農(nóng)針強(qiáng)心擴(kuò)血管改善心臟功能(血壓心率穩(wěn)定者不用)，極重癥者予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，部分患者出現(xiàn)循環(huán)不良或早期肺水腫征象者予以呼吸機(jī)輔助通氣。住院時(shí)間5～15 d，平均住院時(shí)間7.82 d，83例臨床治愈，5例因病情危重或家屬要求而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別病情的重要性及早期應(yīng)識(shí)別的內(nèi)容 重癥手足口病在病程上可分為皮疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺衰竭期和恢復(fù)期4個(gè)階段。然而各階段并無(wú)明顯分界，如果不能做到早期識(shí)別病情進(jìn)展并做出有效處理，病情則快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及心肺衰竭階段，增加搶救的難度及死亡率。強(qiáng)調(diào)密切觀察病情的重要性，建立了重癥手足口病巡查登記表，護(hù)理人員每隔1 h巡視患兒1次。所有患兒進(jìn)行心電、血壓、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，普通重癥者每2 h記錄1次，極重癥者每1 h記錄1次，需要時(shí)30 min記錄1次;所有患者記錄24 h尿量;同時(shí)每1～2 h監(jiān)測(cè)1次血糖。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容如下［3，4］：①循環(huán)系統(tǒng)：：觀察患兒的心率，血壓、血氧飽和度，有無(wú)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)涼，皮膚大理石樣花斑，指(趾)發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間。②呼吸系統(tǒng)：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)氣促、呼吸節(jié)律混亂、呼吸困難、三凹征，有無(wú)咳嗽、可粉紅色泡沫痰等。③神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患兒有無(wú)煩躁或萎靡嗜睡，有無(wú)驚抖、頭痛頭暈、嘔吐、頸抵抗，有無(wú)抽搐，有無(wú)尿儲(chǔ)留或大便困難，有無(wú)喝流質(zhì)出現(xiàn)嗆咳。記錄驚抖的次數(shù)及嘔吐的次數(shù)。注意瞳孔的大小、前囟張力。④監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)及血?dú)夥治觥?/p>

2.2 綜合護(hù)理措施

2.2.1 心肺功能不全護(hù)理 患兒如出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁、雙肺底濕啰音增多，心率增快、末梢循環(huán)不良，均考慮心肺功能不全，甚至到了衰竭階段。立即適當(dāng)抬高患兒頭肩部，保持氣道通暢，吸氧，床邊備好呼吸機(jī)、吸痰器，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并且做好氣管插管準(zhǔn)備。靜脈通道需建立2條或以上以上，有條件行中心靜脈壓置管時(shí)，做好管道護(hù)理工作，保持穿刺部位干燥、清潔，每日更換測(cè)壓管道及輸液器，每日消毒穿刺點(diǎn)并更換敷料。有氣管插管者記錄導(dǎo)管的刻度及插管深度，密切觀察兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱與否，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。有肺水腫患兒禁止頻繁吸痰，頻繁脫管吸痰不能保證持續(xù)的呼吸末正壓對(duì)抗肺水腫，加重病情［5］。

2.2.2 腦炎的護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)患兒常表現(xiàn)嗜睡、精神差，或煩躁不安，嘔吐，輕者驚抖，重者肢體抽動(dòng)等。嘔吐時(shí)應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)以防窒息。遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇注射液靜脈滴注，甘露醇速度過(guò)快容易加重循環(huán)負(fù)荷，我們的經(jīng)驗(yàn)是注射時(shí)間為1 h，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，必要時(shí)加用速尿。抽搐患兒安定靜脈推注止驚，必要時(shí)用咪唑安定。盡量減少探視，保持室內(nèi)安靜。本組患兒因發(fā)現(xiàn)及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)，所有病患均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 ①口腔護(hù)理與飲食護(hù)理：執(zhí)行護(hù)士須有親切的態(tài)度，取得患兒及其家長(zhǎng)信任，由此配合口腔護(hù)理工作的順利完成。小年齡患兒用無(wú)菌棉球浸生理鹽水擦拭口腔，進(jìn)食前后可用5%利多卡因2 ml+冰硼散涂口腔或用生理鹽水漱口。較大年齡患兒則用生理鹽水每日漱口2次即可。飲食注重合理膳食，給予高蛋白、高熱卡、易消化、少刺激的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B2，有利于潰瘍愈合。②高熱的護(hù)理 ＜39℃以物理降溫為主，進(jìn)行冰枕、冰帽、溫水或酒精擦浴等。體溫＞39℃者，口服布洛芬行藥物降溫，同時(shí)輔以物理降溫。作者非常不贊成通過(guò)多飲水降溫，多飲水可以增加循環(huán)負(fù)荷，由此加重腦水腫及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。作者就親身經(jīng)歷2例患者，家屬未遵囑咐隨意增加患兒的進(jìn)食量及進(jìn)水量，導(dǎo)致患兒病情急轉(zhuǎn)直下。③皮膚護(hù)理 使用舒適、柔軟、寬大的棉質(zhì)衣服，有汗時(shí)及時(shí)擦干。勤剪指甲勤洗手，切忌將手放進(jìn)口，臀部出現(xiàn)皮疹者應(yīng)加強(qiáng)臀部護(hù)理，及時(shí)清理大小便。皮膚勿搔明顯時(shí)可爐甘石洗劑外用，皮疹較多者可外用阿昔洛韋軟膏。

2.2.4 消毒隔離措施 按呼吸道及消化道隔離。房間用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)1 d 2次，60 min/次進(jìn)行空氣消毒，病房地面應(yīng)用消毒液有效氯1000 mg/L，2次/d濕式清理;保持病室內(nèi)空氣流通。及時(shí)清理患兒的分泌物、嘔吐物及排泄物的，用含氯消毒液按1∶5混合后消毒液混合1 h后再丟棄;出院患者的床單元應(yīng)用臭氧消毒機(jī)消毒2小時(shí)［6］。

2.2.5 心理護(hù)理 病情進(jìn)展極快，患兒精神狀態(tài)就由看上去尚好轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@萎靡嗜睡甚至昏迷狀可能只需短短數(shù)小時(shí)，因此病情解釋不到位，往往會(huì)造成不必要糾紛。因此當(dāng)值護(hù)士應(yīng)細(xì)致、耐心地配合醫(yī)生做好解釋工作，宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，向家屬介紹治愈病例，消除其恐懼和焦慮的心理，增加治愈疾病的信心，以取得患兒家長(zhǎng)的信任，并且有效的、有條不紊的展開(kāi)搶救工作。

［1］李蘭娟.手足口病.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1-8.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版).2010：20.

［3］Wang JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection.Pediatr Int，2006，48(3)：250-256.

［4］陳先君.重癥手足口病患兒的早期識(shí)別和護(hù)理.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(2)：198.

［5］陸國(guó)平，李興旺，呂勇，等.危重癥手足口病(EV71感染)診治體會(huì).中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(3)：217-220.

［6］張曉春.手足口病留觀患兒12例的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(2)：403.