多層螺旋CT冠脈造影對(duì)冠心病冠脈狹窄的診斷價(jià)值

劉建軍

冠心病發(fā)病率近年呈逐年增加趨勢(shì)，是中老年人心血管健康的主要威脅，因此，及早篩查冠脈狹窄對(duì)診斷冠心病有著非常重要的臨床意義。近年來(lái)，多層螺旋CT(multislice spiral c omputedtopography，MSCT)結(jié)合回顧性心電門(mén)控的冠脈造影(MSCTA)作為一種安全、簡(jiǎn)便、可靠和無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法用于冠脈管腔和管壁的評(píng)價(jià)受到國(guó)內(nèi)外廣泛重視。本研究對(duì)臨床擬診冠心病的55例 (coronary artery disease，CAD)患者進(jìn)行MSCTA，并與傳統(tǒng)的導(dǎo)管法冠脈造影(catheter angiography CAG)對(duì)比，探討其診斷CAD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2010年6月在我院臨床擬診CAD患者56例，男35例，女21例，年齡45～78歲，平均64.5歲。所有患者均無(wú)碘劑過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重的心肺功能不全及心律失常等，可屏氣25 s。均行MSCTA和CAG，前后時(shí)間不超過(guò)4周。

1.2導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法對(duì)上述所有患者進(jìn)行CAG，以管腔狹窄50%為CAD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。1.3MSCT檢查 ①患者先行屏氣訓(xùn)練，使患者在掃描過(guò)程中能屏氣25 s以上，掃描前靜息2 h，心率控制在60～70次/min之間(心率快者口服適量β受體阻滯劑)。②采用我院GE LightSpeed Uitra 16層MSCT機(jī)進(jìn)行檢查，掃描范圍須自氣管隆突水平至心臟膈面下3 cm;以每秒3.5～4.0 ml的速率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑ultravist(370)15～20 ml，測(cè)定降主動(dòng)脈增強(qiáng)峰值時(shí)間，從注射開(kāi)始至峰值密度的時(shí)間再增加3 s作為CT掃描的延遲時(shí)間。以同樣速率，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注上述造影劑80 ml，按照已測(cè)得的CT掃描延遲時(shí)間開(kāi)始掃描。在CT掃描過(guò)程中要求患者正常吸氣后屏氣。③掃描參數(shù)：采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)和心臟分段(Segment)重建法，掃描速度0.5 s，層厚1.25 mm，將患者心臟CT掃描的原始圖像數(shù)據(jù)傳送至Adw4.1工作站，分別在不同時(shí)相對(duì)左右冠狀動(dòng)脈及其主要分支血管進(jìn)行曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等圖像后處理，篩選出CT圖像質(zhì)量最佳者用于血管評(píng)價(jià)。④冠狀血管的分段：左主干(LM);左前降支(LAD)分近、中、遠(yuǎn)段;回旋支(LCA)分為近段和遠(yuǎn)段;右冠狀動(dòng)脈(RCA)分為近、中、遠(yuǎn)段。以冠脈血管狹窄大于50%為陽(yáng)性，逐段進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以CAG作為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MSCTA診斷CAD的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較先作方差齊性檢驗(yàn)，若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用t檢驗(yàn)，反之用 t'檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用SPSS 11.5。

2 結(jié)果

56例患者225支冠脈血管中不可評(píng)估的為18支，其中，6支因冠脈嚴(yán)重鈣化遮蔽管腔而難以判斷管腔內(nèi)情況，8支因運(yùn)動(dòng)偽影圖像顯示不清，另外，4支因其細(xì)小走行遷曲而難以辨別。在可評(píng)估的207支冠脈中有陽(yáng)性病變血管52支，MSCT準(zhǔn)確檢出43支;無(wú)病變的冠脈155支，MSCT陰性為145支。靈敏度82.6%，特異度88.3%，準(zhǔn)確度為85.4%，其中LAD靈敏度93.1%，特異度81.8%。在可評(píng)估的血管中，LM未發(fā)現(xiàn)病變，其余三支冠脈具體情況見(jiàn)表1。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的確診以往主要依靠導(dǎo)管法造影，但它屬于有創(chuàng)性檢查，具有潛在危險(xiǎn)性一般的患者較難接受。隨著多排螺旋CT的出現(xiàn)以及心電門(mén)控技術(shù)的問(wèn)世，MSCTA可以作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法用于臨床懷疑冠心病的篩選及冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明［1-2]，MSCTA冠脈的顯影及冠脈狹窄的檢測(cè)等方面均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄的敏感性為76% ～86.3%，特異性為78.1% ～93%。

本研究MSCTA可以顯示冠脈主干及2～3級(jí)分支。有92%的血管支能夠滿足冠脈評(píng)價(jià)要求，靈敏度82.6%，特異度88.3%，準(zhǔn)確度為85.4%，與文獻(xiàn)基本相符，其中LAD靈敏度93.1%，特異度81.8%。與選擇性冠脈造影比較，顯示其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變檢出率較高，尤以LAD為著，說(shuō)明這些血管檢出陽(yáng)性者存在狹窄的概率高，而回旋支、右冠檢出的敏感性較前降支為低，分析其原因與血管走行弧度大，右冠中段易受運(yùn)動(dòng)偽影影響及回旋支血管一般較細(xì)有關(guān)。而冠狀動(dòng)脈流行病學(xué)資料顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈主干的近心段，且對(duì)患者的生命威脅大，其中前降支近中段的發(fā)生率最高;臨床上對(duì)于內(nèi)經(jīng)＜2 mm的冠脈遠(yuǎn)端或分支病變一般不做介入治療，且在掃描過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠翚庥?xùn)練，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)影響;同時(shí)將患者心率控制在60次/min以下以減少心臟搏動(dòng)的影響，可明顯提高對(duì)左回旋支和右冠脈血管的顯示。因此多層螺旋可作為冠心病高危人群的一種篩選手段［3-4]。亦可作為介入治療前的篩選檢查，從而減少許多冠脈正常或不適合介入治療的患者行CAG檢查的機(jī)會(huì)，為患者既減少痛苦及費(fèi)用。

總之，MSCTA雖然受心率律、心臟搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、對(duì)比劑濃度及檢查技術(shù)等多種因素的影響，對(duì)部分走行迂曲、嚴(yán)重鈣化的冠脈難以顯示，且只能提供冠脈病變的形態(tài)學(xué)影像，無(wú)法提供有關(guān)受損血管血流動(dòng)力學(xué)信息。但它能很好顯示冠脈狹窄，可作為CAD高危人群以及介入治療前的一種篩查手段。

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