探討肱骨近端骨折合并肩峰骨折的手術(shù)治療

沙連生 秦芳 朱小杰

隨著人口的老齡化，肱骨近端骨折的發(fā)病率不斷升高，目前占全身骨折的5%，在老年人群肱骨骨折如同髖部骨折一樣和骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，會(huì)帶來很高的死亡率。尤其是肱骨近端骨折合并肩峰骨折，給治療帶來了較大的難度。近年來，手術(shù)切開復(fù)位后內(nèi)固定治療肱骨近端骨折已廣泛應(yīng)用，對(duì)于合并肩峰骨折的患者采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療也有較多報(bào)道［1-2］，采用手術(shù)切開內(nèi)固定治療肱骨近端骨折合并肩峰骨折具有較好的愈后，能夠在術(shù)后較快地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。本研究選取具有完整臨床資料的肱骨近端骨折合并肩峰骨折患者10例，分別采用分別采用肱骨近端鎖定鋼板和重建鋼板切開復(fù)位固定治療，術(shù)后療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取具有完整臨床資料的肱骨近端骨折合并肩峰骨折患者10例，其中男6例，女4例，年齡36～62歲，平均年齡43.4歲，上述患者均經(jīng)X線及CT檢查確診。右側(cè)4例，左側(cè)6例。主要為車禍傷6例，墜落傷4例。受傷至就診時(shí)間為6～12 h，均為新鮮骨折。骨折類型:2部分骨折6例，3部分骨折4例。肩峰骨折根據(jù)肱骨頭上端和肩峰骨折下端的最窄距離劃分為輕、中、重度三種骨折。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)為輕度骨折為最窄距離大于7 mm，中度骨折為最窄距離大于5 mm小于7 mm，重度骨折為最窄距離小于5 mm。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，選取的10例患者中，輕度患者5例，中度患者3例，中度患者2例?；颊呔鶡o合并其他骨折及關(guān)節(jié)脫位情況。

1.2 手術(shù)治療方法 患者采用全麻，取仰臥位，術(shù)者站患側(cè)，首先進(jìn)行肱骨近端切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，胸大肌間隙入路，將頭靜脈保護(hù)好后向外牽拉，骨折復(fù)位后用克式針臨時(shí)固定，在X線機(jī)監(jiān)控下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，將接骨板置于肱骨近端，將肱骨近端骨折復(fù)位后，在肩峰下切口，顯露肩峰骨折端，注意力保持骨折于三角肌纖維的連續(xù)性，采用長(zhǎng)度適中的重建鋼板固定，術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行重建鋼板折彎，遠(yuǎn)端可向下彎曲覆蓋肩峰遠(yuǎn)端［3］。術(shù)后1周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分［4］，包括患者自我主觀評(píng)估和醫(yī)師客觀評(píng)估兩部分。自我主觀評(píng)估包括疼痛、穩(wěn)定度和功能三部分。疼痛和穩(wěn)定度自我評(píng)定總分為10分，功能性評(píng)分通過10個(gè)日常生活活動(dòng)的完成情況進(jìn)行評(píng)定;醫(yī)師客觀評(píng)估包括活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性以及是否存在異常體征?？偡执笥?0分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，小于70分為差。同時(shí)，通過X線機(jī)及CT進(jìn)行檢查，監(jiān)控骨折處的愈合程度。

2 結(jié)果

采用肱骨近端鎖定鋼板和重建鋼板切開復(fù)位固定手術(shù)治療的時(shí)間在100～140 min。通過6～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月，隨訪期間了解骨折的愈合程度及患者的治療的滿意程度，同時(shí)進(jìn)行X線檢查，及時(shí)觀察手術(shù)后的愈合情況。經(jīng)隨訪和觀察，10例肱骨近端骨折合并肩峰骨折患者全部愈合，愈合時(shí)間為8～16周，平均12周。根據(jù)美國(guó)肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，90分以上有2例，80～90分有6例，70～80分有2例。全部患者術(shù)后愈合優(yōu)良率達(dá)80%。無明顯的手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，未見骨不連、鋼板斷裂和松動(dòng)等現(xiàn)象。

3 討論

肩峰是肩胛骨的一部分，位置相對(duì)比較淺表，主要是參與構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶，三角肌及斜方肌的腱性附著部分。肩部因肌肉韌帶、關(guān)節(jié)囊堅(jiān)厚，刀傷傷口較深，組織出血較多，不能只行軟組織的修復(fù)，還要重視合并骨折的可能。一旦出出現(xiàn)肱骨近端骨折合并肩峰骨折，需要及時(shí)就診，及時(shí)檢查、診斷、早做固定及術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，骨折才能較好愈合，關(guān)節(jié)功能才能基本正常［5］。由于肩峰開放骨折常伴有肩部肌肉韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷，骨折端不穩(wěn)定，復(fù)位后如果沒有牢固的固定，斷端受肌肉韌帶牽拉容易再移位。牢固的固定才能保證骨折端的穩(wěn)定愈合。本研究采用重建鋼板后對(duì)骨折端具有加壓作用，可增加骨折塊的穩(wěn)定性，有利于促進(jìn)骨折愈合。此外，合理而系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可改善肩部肌肉組織的血循環(huán)，促進(jìn)組織愈合，防止肌肉內(nèi)萎縮，預(yù)防肌腱松連和關(guān)節(jié)僵硬。因此，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)功能性鍛煉。總之，牢固的固定和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是骨折愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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