妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥臨床病例分析

李月枝

妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠特發(fā)性疾病，主要發(fā)生于妊娠晚期，少數(shù)發(fā)生在妊娠中期，以皮膚瘙癢、黃疸和血清膽酸升高為特征，對(duì)胎兒危害較大，其病因不清。發(fā)病有明顯的地域和種族差異，發(fā)病率為0.8% ～12%。該病最大的危害在于圍生兒預(yù)后不良，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、甚至胎死宮內(nèi)。對(duì)產(chǎn)婦也有一定的損害，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，增加了剖宮產(chǎn)率。本研究觀察輕度和重度的ICP對(duì)母嬰的影響，以指導(dǎo)臨床按分度采取合適的措施?，F(xiàn)將本院2006年1月至2010年12月分娩的60例ICP產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年1月至2011年1月在我院診斷為ICP并住院分娩的患者60例作為研究對(duì)象，年齡為21～43歲，平均年齡為(27.2±2.5)歲;初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦13例;發(fā)病孕周28～39周，平均(31.2±1.9)周;60例患者均有不同程度的皮膚瘙癢和血膽酸升高，其中27例患者出現(xiàn)黃疸。選取同時(shí)期住院分娩的正常產(chǎn)婦30例作為正常組，ICP組和正常組的孕婦年齡和孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 第七版婦產(chǎn)科學(xué)的妊娠期膽汁瘀積癥診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠前無(wú)肝膽疾病及皮膚疾病;妊娠中晚期出現(xiàn)無(wú)皮膚損傷的瘙癢，常為持續(xù)性、多見于手腳和肢體近端，部分合并黃疸;實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清膽酸明顯增高，其中甘膽酸(CG)為特異性指標(biāo);血清中的膽紅素輕至中度升高，肝炎標(biāo)志物陰性，肝功能異常;無(wú)其他妊娠合并癥如糖尿病、妊娠期高血壓疾病等;分娩后上述癥狀及異常均逐漸恢復(fù)正常。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)及分組 孕產(chǎn)婦入院后于清晨空腹抽血查肝腎功能、血凝分析、血尿便常規(guī)，以排除其他疾病。確診為ICP后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分度:輕度ICP:血清甘膽酸(CG)＜30 mg/L重度ICP:CG ＞30 mg/L。輕度ICP組，共30例;重度ICP組，共30例。

1.4 治療

1.4.1 輕度ICP患者治療方法 ①加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，孕32周后每周一次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) (NST)。②產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)，3次/d，1 h/次，胎動(dòng)＞30次/12 h為正常，胎動(dòng) ＜10次/12 h為胎動(dòng)減少，提示胎兒缺氧。③藥物治療:保肝降膽治療，如S-腺苷甲硫氨酸 (思美泰，800 mg/d，靜脈滴注，共用2周);熊去氧膽酸［15 mg/(kg·d)，3 次/d，共 20 d］;地塞米松 (12 mg/d，連用7 d)維生素 K1(分娩前3 d，10～20 mg，肌內(nèi)注射);同時(shí)給于葡萄糖、維生素、能量合劑等進(jìn)行補(bǔ)充。④等待自然臨產(chǎn)，如果宮頸條件好，不存在頭盆不稱，可陰道試產(chǎn)，如果在試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)任何異?；蛟兄艹^(guò)40周仍無(wú)臨產(chǎn)表現(xiàn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4.2 重度 ICP患者治療方法:住院治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①提前干預(yù)促胎兒成熟。②有黃疸，胎齡足36周剖宮產(chǎn)終止妊娠，不足35周出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，促胎肺成熟剖宮產(chǎn)終止妊娠。③做好搶救準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備促子宮收縮藥物，新生兒科醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)等。④藥物治療同上，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，檢驗(yàn)方法采用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn) 檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.052

2 結(jié)果

2.1 ICP患者與正常組比較60例ICP患者產(chǎn)后出血發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率分別為8.3%和56.7%，早產(chǎn)19例，出生低體重兒22例，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息11例，圍生兒死亡3例，均高于正常組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 輕度和重度ICP患者妊娠結(jié)局比較輕度組產(chǎn)后出血發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率分別為6.7%和33.3%，重度組產(chǎn)后出血發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率分別為9.9%和80.1%;早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率均低于重度組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);輕度組終止妊娠平均孕周為 (37.2±2.0)周，重度組終止妊娠時(shí)的平均孕周為 (35.9±1.8)周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);輕度組新生兒平均出生體重為(3 125±253)g，重度組新生兒平均出生體重為 (2 895±418)g，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

3.1 ICP對(duì)母嬰健康的影響 ICP對(duì)母嬰均有影響，其中對(duì)胎兒、新生兒的影響較大。ICP的影響主要體現(xiàn)在引起早產(chǎn);胎兒窘迫;羊水胎糞污染;圍生兒死亡等。ICP引起胎兒窘迫及圍生兒死亡的原因有:高濃度膽汁酸可引起胎盤絨毛表面的血管痙攣，血管阻力增加，氧合血流量驟然減少，導(dǎo)致胎兒血液灌注急劇下降，胎兒急性缺氧。另外，當(dāng)病程長(zhǎng)且病情重時(shí)，血循環(huán)中異常增高的膽紅素及膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積，并刺激滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，使胎盤絨毛間腔狹窄，胎盤功能減退，影響氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和交換，易引起胎兒慢性缺氧。再者，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過(guò)其細(xì)胞毒作用，破壞線粒體膜，產(chǎn)生氧自由基，使胎兒對(duì)氧的利用發(fā)生障礙。尤其臨產(chǎn)后危險(xiǎn)更大，易致新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)等。如何在臨產(chǎn)前準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，從而選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠是處理的關(guān)鍵。對(duì)孕婦的影響主要是因?yàn)?ICP患者對(duì)脂溶性維生素K的吸收減少，肝功能異常，凝血因子的生成減少導(dǎo)致了凝血功能異常，易發(fā)生產(chǎn)后出血此外長(zhǎng)期皮膚瘙癢難忍，使孕婦失眠，影響孕婦身心健康。國(guó)外報(bào)道ICP孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為 20% ～30%，早產(chǎn)發(fā)生率為 19% ～60%，圍生兒死亡率為1% ～11% 本研究ICP的產(chǎn)后出血發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、羊水污染、早產(chǎn)、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率均高于正常組產(chǎn)婦。

3.2 合理治療 治療的目的是緩解瘙癢，降低膽酸值，恢復(fù)肝功能，改善妊娠結(jié)局［1］。一般處理包括左側(cè)臥位臥床休息，間斷吸氧，給予高滲葡萄糖、維生素及能量提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性，定時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，特別是血膽酸水平的變化。藥物治療也只能減輕癥狀。重點(diǎn)是要做好孕期和產(chǎn)前的檢測(cè)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)到宮內(nèi)胎兒的安危，如34周后的NST試驗(yàn)和定期B超檢查，防止羊水過(guò)少本研究發(fā)現(xiàn)不同程度的ICP患者妊娠結(jié)局不同，這就強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)ICP患者進(jìn)行分度，可以指導(dǎo)臨床采用不同的合理的治療方案，體現(xiàn)治療的個(gè)性化，而不是一刀切，節(jié)約了醫(yī)療資源也減輕了患者痛苦。對(duì)輕度的ICP患者，如母兒情況良好，盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，甚至期待至足月妊娠，如無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫和羊水重度污染，可自然臨產(chǎn)或行陰道試產(chǎn)。這在一定程度上減少了治療低體重兒和早產(chǎn)兒的費(fèi)用，減少了剖宮產(chǎn)率，改善了圍產(chǎn)兒的預(yù)后［2］。重度組的患者要給予高度的重視和嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，早期促胎肺成熟，胎齡足36周左右考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠因ICP可導(dǎo)致胎兒突然死亡，胎兒監(jiān)測(cè)包括孕婦自測(cè)胎動(dòng)和儀器輔助共同監(jiān)測(cè)，不能盲目延長(zhǎng)孕周，更不能經(jīng)陰道試產(chǎn)，本研究中有2例經(jīng)產(chǎn)婦，就診時(shí)已臨產(chǎn)，骨盆條件好，經(jīng)陰道順利分娩ICP對(duì)母嬰影響極大，做好產(chǎn)前保健，做到早診斷，早監(jiān)測(cè)，勤監(jiān)測(cè)，根據(jù) ICP的分度進(jìn)行相應(yīng)的積極的治療，可以改善 ICP的妊娠結(jié)局［3］。補(bǔ)充外源性s-腺苷蛋氨酸能夠有效緩解孕婦的瘙癢癥狀，降低患者血中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃度。熊去氧膽酸能夠抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收，防止膽汁瘀積，改善胎兒環(huán)境從而延長(zhǎng)胎齡［4］。故s-腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸可有效治療ICP。應(yīng)用地塞米松可誘導(dǎo)酶活性，能通過(guò)胎盤減少胎兒腎上腺脫輕表雄酮的分泌，減少雌激素生成，以減輕膽汁瘀積，還能促進(jìn)胎肺成熟。ICP患者還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K1。輕度 ICP經(jīng)治療后效果明顯。如孕婦出現(xiàn)下列情況，應(yīng)適時(shí)終止妊娠:孕婦出現(xiàn)黃疸且胎齡已達(dá)36周;或無(wú)黃疸，妊娠已足月胎肺成熟者;胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者。為防止陰道分娩加重胎兒缺氧，終止妊娠方式選擇子宮下段剖宮產(chǎn)式。

總之患者應(yīng)及早診斷，及時(shí)監(jiān)護(hù)，及早降低血中膽汁酸水平，改善胎盤功能，促進(jìn)胎肺成熟，積極干預(yù)妊娠時(shí)限，適時(shí)終止妊娠，放寬剖腹產(chǎn)指征等方法，改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上冊(cè)).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:503.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:101.

［3］時(shí)青云，劉淑蕓，熊慶.妊娠膽汁瘀積癥患者雌激素水平及免疫功能和變化.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33:724.

［4］Reyes H，S imon F R.Int rahepat i cchoL estasi sofpregnancy:anest rogenre Lateddisease.SeminarsLiver Disease，1993，13:289.