腹腔臟器結(jié)核160例臨床分析

張曉力 田宏偉

1 臨床資料

1990年1月至2010年12月我院診斷為腹腔臟器結(jié)核的住院患者160例。記錄患者的一般資料、臨床表現(xiàn)和體征、實驗室資料、影像學(xué)資料、病理活檢資料、治療和轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 160例患者中，男83例，女77例;年齡19～76歲，平均41.6歲。其中腎結(jié)核84例，腸結(jié)核37例，肝結(jié)核28例，腸結(jié)核 例，脾結(jié)核5例，胰腺結(jié)核4例，胃結(jié)核3例，肝結(jié)核合并胃結(jié)核1例，肝結(jié)核合并脾結(jié)核1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 非特異性癥狀:發(fā)熱124例(77.97%)，伴盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者135例(95.6%)。臟器特異癥狀:腰痛、血尿、反復(fù)尿急、尿頻、尿痛，慢性腹痛、腹脹、腹瀉、急腹癥，惡心、嘔吐，黃疸，右上腹脹痛或右下胸痛等癥狀。有基礎(chǔ)病者僅14(8.6%)例，包括糖尿病、乳腺癌等。合并腹腔外結(jié)核95(59.4%)例。體征:主要有貧血貌、惡液質(zhì)、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、腹水征等。

2.3 實驗室檢查 白細(xì)胞輕度增高32例，減低6例，中性分類多正常或輕度增高;血小板減低3例。貧血44例。腎結(jié)核中尿常規(guī)84例都有改變，腎功異常者12例。血沉增高者128例。130例行PPD試驗，僅36例呈陽性反應(yīng)。

2.4 影像學(xué) 152例接受肺部X線或CT檢查;90例肺內(nèi)呈粟粒結(jié)節(jié)、浸潤影、陳舊鈣化灶、胸腔積液或胸膜增厚、粘連等改變。B超或腹部C4檢查;腎結(jié)核48例有腎實質(zhì)改變，肝結(jié)核9例示肝脾腫大，2例占位。脾結(jié)核3例示占位病變。胰腺結(jié)核3例，均示囊性占位。

2.5 確診手段 腎結(jié)核:臨床表現(xiàn)+細(xì)菌檢測、X線腎盂造影、B超、CT，術(shù)后組織病理。腸結(jié)核:臨床表現(xiàn)+鋇劑灌腸、活組織病理。肝結(jié)核:經(jīng)皮肝穿刺、腹腔鏡下、剖腹探查活組織病理。脾結(jié)核:術(shù)后組織病理。胰腺結(jié)核:術(shù)后組織病理。胃結(jié)核:纖維胃鏡下或術(shù)后組織病理。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 160例中有22例接受外科手術(shù)治療，160例均接受抗癆治療。154例治療后明顯好轉(zhuǎn)。6例因合并基礎(chǔ)疾病、粟栗型肺結(jié)核及腦膜炎、確診晚病情重死亡。

3 討論

近年來由于糖尿病發(fā)病率不斷上升，化療、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，HIV/AIDS的流行，肺外結(jié)核的發(fā)病率有明顯上升趨勢。腹腔器臟結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，易漏診或誤診。據(jù)文獻(xiàn)報道［4］，我國結(jié)核患者中肺外結(jié)核約占10%～15%左右。長期低發(fā)熱是最常見癥狀，據(jù)文獻(xiàn)報道［1］，結(jié)核病尤其肺外結(jié)核是FUO的主要病因。占位是腹腔臟器結(jié)核的常見表現(xiàn)，本組38例以臟器占位待查住院，組織病理證實為結(jié)核。對不明原因發(fā)熱，臟器占位者不能忽略對結(jié)核性疾病的篩查［3］。37例腸結(jié)核都有腹部癥狀，重者可見梗阻、腸穿孔。4例胃結(jié)核表現(xiàn)為幽門梗阻、上腹痛、上消化道出血、納差、消瘦等，胃病久治不愈者，不能忽略對結(jié)核性疾病的篩查。

實驗室檢查除腎結(jié)核外無特異性，肝結(jié)核者大多伴肝功能輕度異常［2］。白細(xì)胞計數(shù)可正常、輕度減少或增高，可有輕中度貧血。脾結(jié)核患者因脾亢出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。本組血沉增快者69.4%，PPD試驗陽性見于部分患者，PPD試驗強(qiáng)陽性有助于結(jié)核病的診斷，本組陽性率僅20%，表明陰性不能除外結(jié)核。細(xì)菌學(xué)陽性是腎結(jié)核可靠依據(jù)。

影像科檢查室診斷腹腔臟器結(jié)核的重要輔助手段。腹部X線可顯示肝、脾、胰腺等腹腔臟器鈣化灶，據(jù)報道［2］肝結(jié)核顯示肝內(nèi)鈣化灶者可見于45%～50%病例，對診斷有一定幫助，結(jié)腸結(jié)核潰瘍型、增值型X鋇透都有相對特征性表現(xiàn)，對診斷幫助較大。腎臟X線晚期腎盂造影可見特征性改變，腎結(jié)核瘤早期易被誤診為腎臟惡性腫瘤。腹部B超、CT掃描可發(fā)現(xiàn)臟器實質(zhì)性損害、占位等。影像學(xué)檢查具簡便、無創(chuàng)、快速等優(yōu)點，但特異性不強(qiáng)，難與腫瘤鑒別［2］。組織病理目前仍是腹腔臟器結(jié)核確診的依據(jù)［4］。纖維胃鏡、腸鏡開展后，鏡下取材較為容易，胃腸結(jié)核診斷已非難題。在B超或CT引導(dǎo)下行肝、脾或胰腺占位細(xì)針穿刺活檢，甚或在腹腔鏡下活檢可提高準(zhǔn)確性和安全性。

總之，對于FUO伴肝脾腫大或B超、CT發(fā)現(xiàn)腹腔臟器占位病變者，特別是伴乏力、盜汗、消瘦或消化道癥狀者或既往結(jié)核史者，應(yīng)警惕腹腔臟器結(jié)核的可能并篩查［4］:常規(guī)胸片或胸腹部CT和血沉、PPD試驗，結(jié)核體外干擾素-r檢測敏感性有所提高亦為間接診斷方法，確診仍依賴B超、CT引導(dǎo)下的肝、脾、胰腺穿刺活檢證實。不能排除腫瘤者，應(yīng)行剖腹探查并作組織病理明確診斷，臟器切除還有清除病灶作用?？菇Y(jié)核治療仍是主要治療手段，及早抗?jié)持委?，大都預(yù)后良好。

［1］馬小軍，王愛霞，鄧國華，盛瑞媛.不明原因發(fā)熱449例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2004，(09).

［2］肖和平主編.結(jié)核病防治新進(jìn)展.肺外結(jié)核的影像學(xué)診斷.第1版第1次印刷.復(fù)旦大學(xué)出版社，2004.

［3］秦樹林，劉曉清，王愛霞，盛瑞媛.不明原因長期發(fā)熱110例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，1998，(09).

［4］葛瑛，盛瑞媛，鄧國華，等.腹腔臟器結(jié)核57例臨床分析中華內(nèi)科雜志，2005，12.