192例乳腺癌患者圍手術(shù)期臨床護(hù)理

黃細(xì)妹

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］，手術(shù)是其重要的治療方法，但因大部分的乳腺癌患者將乳腺癌作為“不治之癥”，加上手術(shù)后患者在形體上出現(xiàn)缺陷，術(shù)后疼痛、化療期間的藥物副作用等因素、造成乳腺癌患者身心受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者心身健康，生活質(zhì)量低。通過(guò)對(duì)對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期精心護(hù)理以及給予進(jìn)行連續(xù)性心理干預(yù)，患者的心身康復(fù)、生活質(zhì)量得到明顯提高。

1 臨床資料

本組病例為我院2007年1月至2009年4月在我院行乳腺癌改良根治術(shù)患者192例，均為女性，未婚11例，已婚181例，年齡在19～81歲。手術(shù)后有2例出現(xiàn)皮瓣壞死需要植皮手術(shù)，1例出現(xiàn)術(shù)后大出血要進(jìn)行緊急止血手術(shù)，3例出現(xiàn)手術(shù)后患側(cè)肢體功能障礙。全部患者治愈出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 入院后護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者就診時(shí)也沒(méi)有明顯癥狀和心理準(zhǔn)備，入院后表現(xiàn)為對(duì)診斷結(jié)果表示懷疑或難以接受，不同程度出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀失望心理狀況［2］。所以，入院后及時(shí)給予心理干預(yù)是護(hù)理重要環(huán)節(jié)，是直接影響患者對(duì)治療積極性及依從性。建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系:醫(yī)生護(hù)士共同熱情接待入院患病者，護(hù)士主動(dòng)介紹自己及責(zé)任醫(yī)師，醫(yī)生根據(jù)患者病情以專業(yè)性、通俗易懂語(yǔ)言向患者說(shuō)明疾病情況、目前治療方案、預(yù)期治療效果、術(shù)后康復(fù)要求等，并應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行積極疏導(dǎo)，尊重患者，同情患者，不忽視她們，使患者向醫(yī)生敞開(kāi)心扉這對(duì)于進(jìn)行積極治療是非常關(guān)鍵。而護(hù)士要通過(guò)與醫(yī)生溝通準(zhǔn)確把握患者病情，通過(guò)與患者溝通了解心理狀況，細(xì)心聆聽(tīng)患者感受，使患者感到被理解、接納，建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系。護(hù)士根據(jù)患者心理狀態(tài)有針對(duì)性給予積極心理干預(yù)，最終目的使患者愿意面對(duì)疾病，并產(chǎn)生積極治療心理狀態(tài)。

2.1.2 一般護(hù)理 ①飲食指導(dǎo)，患者因患病情緒不穩(wěn)定，影響食欲，提供適合患者喜愛(ài)食物，并增加食物營(yíng)養(yǎng)，如蛋類、肉、蔬菜、水果等，提高身體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備量，提高手術(shù)耐受力。②完成各項(xiàng)輔助檢查，如生化檢驗(yàn)、X光檢查、心電圖檢查、ECT等。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 手術(shù)區(qū)的備皮，做好手術(shù)區(qū)備皮，并注意避免刮傷皮膚，特別是腋窩皮膚，清潔好手術(shù)區(qū)皮膚。

2.2.2 心理護(hù)理 評(píng)估好患者術(shù)前心理狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，向患者及家屬耐心解釋手術(shù)必要性及重要性，鼓勵(lì)患者表述手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，介紹患者與曾經(jīng)接受過(guò)類似手術(shù)且已經(jīng)痊愈的婦女聯(lián)系，通過(guò)成功者的現(xiàn)身說(shuō)法幫助患者度過(guò)心理調(diào)適期，使之相信一側(cè)乳房切除將不影響正常家庭生活、工作和社交，告知患者今后乳房重建可能，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。對(duì)已婚患者，應(yīng)同時(shí)對(duì)其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待，讓丈夫認(rèn)識(shí)其手術(shù)的必要性及重要性以及手術(shù)對(duì)患者的影響，取得丈夫的理解、關(guān)心和支持，并能接受妻子手術(shù)后身體形象的變化。

2.2.3 患側(cè)肢體功能鍛煉，術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)功能模擬鍛煉，并要求患者熟悉掌握要領(lǐng)，以利于患者術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉以及讓患者能自我對(duì)比術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)狀態(tài)，鍛煉后患側(cè)肢體功能康復(fù)程度，進(jìn)一步激勵(lì)患者自覺(jué)、主動(dòng)配合肢體功能鍛煉。(主要利用患者在手術(shù)創(chuàng)傷前能更容易掌握康復(fù)知識(shí)及技能的優(yōu)點(diǎn))。另外，在術(shù)前進(jìn)行鍛煉還可以分散患者術(shù)前緊張、焦慮情緒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 ①體位:麻醉清醒后、血壓平穩(wěn)可以幫助患者去半臥位，以利于呼吸和引流。②飲食:麻醉清醒后患者可以進(jìn)食半流食物，術(shù)后第二就可以進(jìn)食普通食物。③病情觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化，觀察傷口滲血、滲液情況以及患者主訴，如疼痛、胸悶、呼吸困難等，以便于早期發(fā)現(xiàn)和處理肺部并發(fā)癥，本組病例有1例患者在嚴(yán)密術(shù)后觀察中發(fā)現(xiàn)有出血傾向，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急止血，患者轉(zhuǎn)危為安。

2.3.2 加強(qiáng)傷口護(hù)理 ①保持皮瓣血供良好:胸部手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣，使皮瓣緊貼胸壁。包扎松緊度以容納一指為宜，能維持正常血運(yùn)，彈力繃帶包扎一般維持7～10 d;觀察皮瓣及創(chuàng)面愈合情況，早期發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)協(xié)助處理;觀察患側(cè)肢體血運(yùn)情況，如手指溫度、皮膚顏色、手指感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。本組病例有2例因術(shù)中使用電刀技術(shù)欠熟練出現(xiàn)術(shù)后傷口皮瓣壞死需要植皮手術(shù)。②維持有效引流:保持有效負(fù)壓引流，胸壁引流管接負(fù)壓球或負(fù)壓瓶，保持長(zhǎng)期處于負(fù)壓引流狀態(tài)，便于傷口滲液、滲血引流;妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、脫管。③拔管一般引流管留置7～10 d左右，術(shù)后1～2 d為血性液體，每日引流量約50～200 ml，以后顏色及量變淡、減少，術(shù)后7～10 d，每日引流量少于20 m l，創(chuàng)面皮膚緊貼無(wú)空虛感，即可以考慮拔管。

2.3.3 預(yù)防患側(cè)肢體腫脹 ①禁止在患側(cè)肢體進(jìn)行輸液、測(cè)血壓、抽血。②避免患側(cè)肢體下垂過(guò)久，睡覺(jué)時(shí)可以抬高患側(cè)肢體10～20度，下床活動(dòng)是用健側(cè)手托扶患側(cè)肢體屈肘于胸腹前。③盡早按計(jì)劃進(jìn)行患側(cè)肢體功能段。

2.3.4 患側(cè)肢體功能鍛煉 術(shù)后有計(jì)劃指導(dǎo)及監(jiān)督患者進(jìn)行有效患側(cè)肢體功能鍛煉，以最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［3］。①術(shù)后24 h內(nèi)以伸指、握拳、屈腕活動(dòng)手指及腕部。②術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行曲肘、伸臂活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后4～7 d鼓勵(lì)患者用患側(cè)手進(jìn)食、洗臉、刷牙、摸同側(cè)耳朵、對(duì)側(cè)肩部等。④術(shù)后7～14 d鼓勵(lì)患者進(jìn)行以肩部為中心前后擺臂、手指爬墻運(yùn)動(dòng)、梳頭等運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)肢體功能鍛煉以循序漸進(jìn)、患者能耐受為原則，一般每天5～6次，每次10～0 min為宜。

通過(guò)出院隨訪，本組病例有3例患者出現(xiàn)輕度患側(cè)肢體功能障礙。原因分析:疾病預(yù)后較差，患者家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境不好，家庭成員支持較少，患者對(duì)疾病治療缺乏信息，沒(méi)恒心堅(jiān)持肢體功能鍛煉等綜合因素導(dǎo)致患側(cè)肢體功能難以恢復(fù)。

2.3.5 術(shù)后心理護(hù)理 乳腺癌術(shù)后患者具有特殊心理特征，由于乳腺對(duì)于女性有著特殊意義，乳腺癌患者必定會(huì)區(qū)別于其他癌癥者的特定的心理體驗(yàn)?；颊卟粌H會(huì)擔(dān)心疾病帶走自己生命，也擔(dān)心治療帶來(lái)的不良效果，失去乳房對(duì)于女性來(lái)說(shuō)是非常殘酷事情，對(duì)于年輕女性尤為明顯，這些更加重了患者的焦慮及憂郁。所以術(shù)后心理干預(yù)顯得尤為重要。①減輕因乳房缺失引起不良心理反應(yīng):幫助患者要正確對(duì)待術(shù)后帶來(lái)乳房缺失，要敢于面對(duì)。同時(shí)也要幫助患者丈夫也要正確對(duì)待妻子身體缺陷，在身邊鼓勵(lì)、支持患者共同度過(guò)術(shù)后心理適應(yīng)期。②減輕患者術(shù)后恐懼不安情緒，細(xì)心體貼照顧患者，向患者說(shuō)明手術(shù)情況、現(xiàn)在疾病康復(fù)情況，疾病預(yù)后等，多以積極方面引導(dǎo)患者，護(hù)理目標(biāo)是減輕患者不良心理反應(yīng)。③性心理問(wèn)題指導(dǎo)［4］，手術(shù)后大部分患者都有性心理障礙，主要來(lái)源于乳房缺失，夫妻雙方都未能面對(duì)事實(shí)，患者擔(dān)心丈夫嫌棄自己;另外，還有一些錯(cuò)誤理解，認(rèn)為術(shù)后過(guò)正常性生活會(huì)加快癌癥復(fù)發(fā)等。讓患者夫妻雙方盡快面對(duì)有缺失身體是關(guān)鍵，早期，夫妻雙方可以在醫(yī)生換藥時(shí)一起來(lái)觀察胸部傷口情況，傷口愈合后可以撫摸胸部皮膚，形成有一個(gè)逐步接受過(guò)程。并告知患者及其丈夫待疾病康復(fù)后可以完全恢復(fù)正常性生活，性生活不會(huì)引起癌癥復(fù)發(fā)。夫妻雙方要在性方面加強(qiáng)溝通，就如何實(shí)現(xiàn)雙方都滿意的性生活達(dá)到共識(shí)。其實(shí)這些都建立在理解的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)相互尊重和良好溝通，旨在使患者達(dá)到更好治愈效果，延長(zhǎng)生命周期。

2.4 出院前健康教育

2.4.1 活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后近期避免用患側(cè)肢體提取重物，繼續(xù)進(jìn)一步進(jìn)行加強(qiáng)肢體功能鍛煉，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

2.4.2 避孕指導(dǎo) 術(shù)后5年應(yīng)避免妊娠，以免增加乳腺癌復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

2.4.3 放療或化療期間指導(dǎo)放療期間注意保護(hù)皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎要及時(shí)就診?；熎陂g應(yīng)定期復(fù)查肝、腎功能，并按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞低于3×109/L，需要及時(shí)就診進(jìn)行升白細(xì)胞處理。整個(gè)放化療期間要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪飲食，以增加機(jī)體抵抗力。

2.4.4 佩戴異乳指導(dǎo) 出院時(shí)暫時(shí)佩戴無(wú)重量義乳，待傷口完全愈合后才能佩戴有重量義乳。

2.4.5 乳房自我檢查指導(dǎo) 要求患者每月自查乳房一次，一般在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。40歲以上婦女乳腺癌術(shù)后患者每年進(jìn)行鉬鈀X線攝片檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺癌復(fù)發(fā)征象。

3 討論

乳腺癌作為威脅女性惡性腫瘤之一，它的患病、治療、預(yù)后、生活質(zhì)量與患者的心理有著密切聯(lián)系。隨著治療技術(shù)的逐步成熟以及人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)，提高了乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早治療，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量的要求越來(lái)越重視，在整個(gè)治療過(guò)程中，精心護(hù)理、有效心理干預(yù)起到不可或缺環(huán)節(jié)，直接影響到患者的疾病康復(fù)、生活質(zhì)量。以醫(yī)護(hù)人員精心疾病護(hù)理以及多方面連續(xù)性心理干預(yù)為主導(dǎo)，輔以患者以及家屬積極參與是患者疾病得以康復(fù)、不良心理狀態(tài)得以糾正，生活質(zhì)量得以提高、生命得以延長(zhǎng)的重要保障。

［1］ 錢琳，黃雪薇.乳腺癌心理干預(yù)的研究進(jìn)展.中國(guó)腫瘤，2010，19(5):310．

［2］ 胡德英，吳荷玉，董英莉.家庭治療對(duì)圍手術(shù)期乳腺癌患者心理狀況及社會(huì)支持影響．護(hù)理管理雜志，2007，7(9):9．

［3］ 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:190．

［4］ 張曼華.乳腺癌患者的心理特征及心理干預(yù).中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2007，15(11):986-987．