20例盆腔結(jié)核誤診分析

李愛麗 劉軍

女性盆腔腹膜結(jié)核 (Femalepelvicperitonealtuberculo sis，F(xiàn)PPT)是女性生殖器常見炎癥之一，是由結(jié)核分支桿菌侵入機體而引起的生殖器及腹膜的炎癥，多合并輸卵管結(jié)核。常見發(fā)病年齡為20～40歲，近年來發(fā)病率顯著升高［1］，呈全球趨勢。女性盆腔腹膜結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，常不典型，缺乏特異性，未能引起臨床醫(yī)生注意，沒有對患者病情進行綜合性系統(tǒng)性的分析，易誤診為女性生殖器腫瘤，臨床上只要提高結(jié)核的警惕性，認真仔細的體格檢查，診斷并不十分困難。而臨床癥狀不典型者，由于缺乏明顯癥狀，易于婦科其他疾病或腫瘤相混淆，發(fā)生誤診、漏診，以致延誤病情及錯誤治療而導(dǎo)致不良后果。為了提高對本病的認識，特將我院2000年12月至2010年12月收治的20例盆腔結(jié)核進行臨床分析如下?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例患者中，年齡16～48歲，平均31.2歲，40歲以下17例，占85%;已婚18例，占90%;未婚2例，占10%;不孕癥11例，占55%，原發(fā)不孕癥8例，繼發(fā)不孕癥3例。

1.2 臨床癥狀與體征 腹脹9例，腹痛3例，嚴重腹痛2例。婦科檢查17例有盆腔包塊，其中囊實性包塊13例，表面不規(guī)則，邊界不清，活動度差;單側(cè)包塊1例;腹水5例。發(fā)熱3例。

1.3 輔助檢查 ①X線檢查：20例攝X線胸片，發(fā)現(xiàn)陳舊性肺結(jié)核8例，胸腹結(jié)核1例。②B超檢查：20例中探及腹膜增厚3例，腹水5例，盆腔包塊17例。③實驗室檢查：對盆腔包塊17例外周血中的甲胎蛋白、乳酸脫氫酶、抗結(jié)核抗體檢查，僅有2例乳酸脫氫酶偏高，5例盆腔CT提示盆腔腫物伴腹水，高度傾向卵巢癌的診斷。血CA125含量為42～800U/L;6例抗結(jié)核抗體陽性，其余皆正常。5例腹水查癌細胞均為陰性，抗酸染色陰性，11例查血沉，7例血沉增快(25～120 mm/h)。

1.4 誤診情況 20例患者均于術(shù)前誤診。其中10例誤診為卵巢惡性腫瘤，4例誤診為卵巢囊腫楴扭轉(zhuǎn)，2例誤診為卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫，3例誤診為盆腔炎性包塊。1例誤診為陳舊性宮外孕。

1.5 確診依據(jù) 20例患者均行剖腹探查術(shù)(包括腹腔鏡下探查)。術(shù)中見均有程度不同的大網(wǎng)膜、腸管粘連;腹膜均有不同程度的增厚，最厚約3 mm。13例盆腹腔器官及腹膜表面可見粟粒樣結(jié)節(jié)，7例形成干酪樣壞死;有腹水者6例，腹水呈草黃色3例，血性3例，量200～400 ml。2例行干酪樣病灶及包裹性積液清除。術(shù)中冷凍病理切片檢查均為結(jié)核性盆腔炎。

1.6 治療情況 手術(shù)中盡量將大網(wǎng)膜、腹膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)切除，分離并打開纖維膜或分隔囊腔，吸盡囊內(nèi)積液及干酪樣物。4例做子宮次全切除術(shù)及一側(cè)附件切除術(shù);2例因粘連重，行雙側(cè)輸卵管切除及卵巢部分切除術(shù);8例做一側(cè)附件切除術(shù);探查盆腔時，發(fā)現(xiàn)4例合并卵巢漿液性囊腺瘤，3例合并子宮肌瘤，均一并予以切除。20例術(shù)后均轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院進行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，出院后隨訪2年，無復(fù)發(fā)。20例手術(shù)患者均未發(fā)生并發(fā)癥，傷口均一期愈合。

2 討論

2.1 誤診原因 女性生殖器結(jié)核臨床表現(xiàn)輕重不一，復(fù)雜多樣，又缺乏特異性癥狀和體征，往往造成誤診。文獻報道盆腔結(jié)核誤診率達76.6% ～81.4%［2］。盆腔結(jié)核性包塊易于卵巢腫瘤、卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫、盆腔炎性包塊等相混淆。

誤診原因主要為：①對結(jié)核發(fā)病率升高的趨勢認識不足，缺乏對結(jié)核的警惕性。對臨床資料及盆腔包塊性質(zhì)缺乏全面性分析。從解剖結(jié)構(gòu)上看，女性生殖器位于盆腔深部，當結(jié)核性腹膜炎累及盆腔腹膜、生殖器官后，容易形成粘連性包塊，與卵巢良、惡性腫瘤鑒別較困難。當盆腔包塊伴有乏力、消瘦、腹水者更易誤診為卵巢惡性腫瘤。卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫患者常常有漸進性痛經(jīng)病史，B超顯示包塊內(nèi)液體粘稠。由于盆腔結(jié)核患者腸管、大網(wǎng)膜與內(nèi)生殖器等發(fā)生炎性粘連，形成不規(guī)則包塊，或由于炎性滲出形成包裹性積液及輸卵管本身結(jié)核增粗腫大，也易與卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫相混淆。②生殖系結(jié)核是不孕癥的常見原因。無癥狀的不孕癥婦女通過活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核占5%，慢性輸卵管炎癥患者中5%～10%為結(jié)核性輸卵管炎［3］。因而對有不孕癥的盆腔包塊患者，要警惕盆腔結(jié)核的可能。有報道高達85%的盆腔結(jié)核患者從未妊娠［4］。但在臨床診斷時。對盆腔包塊往往考慮卵巢腫瘤的意識較強，易忽略病史，導(dǎo)致盆腔結(jié)核的漏診。③血CA125升高，尤其高于300 U/ml時，易誤診為卵巢癌，而忽略了一些婦科良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、慢些盆腔炎、盆腔結(jié)核等［5］。④結(jié)核的輔助診斷手段如血沉、OT試驗、胸腔X線檢查等檢出率不高也是造成誤診的原因之一。懷疑盆腔結(jié)核的患者應(yīng)常規(guī)作胸片檢查，有陳舊性結(jié)核病灶或胸膜結(jié)核提示生殖器結(jié)核的可能;盆腔X線攝片了解有無孤立的鈣化灶，提示以往有無盆腔結(jié)核病灶的存在;輸卵管碘油造影是診斷生殖器結(jié)核常用的方法，可顯示結(jié)核的特點：子宮腔狹窄變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管腔細小僵直，或有多處狹窄呈念珠狀，造影劑進入子宮壁間質(zhì)或?qū)m旁淋巴管、血管;在相當于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶。⑤診斷時過于依賴B超檢查而忽略了病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查手段。據(jù)報道B超診斷盆腔結(jié)核的誤診率可高達75%［6］。B超、CT或MRI影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管積水，內(nèi)膜增厚，缺乏特異性，而誤導(dǎo)診斷結(jié)果。⑥女性結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，但原發(fā)病灶可保持多年無癥狀或已愈合。除原發(fā)結(jié)核病灶正處于急性發(fā)病期外，生殖器結(jié)核大多病程緩慢，缺乏特異性。臨床表現(xiàn)很不一致，患者的主訴如不孕、下腹墜痛、月經(jīng)異常、午后發(fā)熱等，也是其他婦科疾病常見癥狀，因而易誤診為非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。

2.2 減少誤診的措施 要做到早期診斷、降低誤診率，必須：①提高對結(jié)核病的警惕性，詳細采集病史，認真體檢，進行必要的實驗室檢查。②對實驗室檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征綜合分析，并進行動態(tài)觀察。③對不孕、月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)的患者，經(jīng)一般的婦科治療無效，應(yīng)特別警惕有無并發(fā)盆腔結(jié)核，可行純蛋白衍生物(PPD)試驗、血清結(jié)核抗體檢查［7］。胸腹部X線、腹腔鏡檢查也有助于診斷。④對于懷疑盆腔結(jié)核者應(yīng)行診刮術(shù)，尤其診斷性刮宮后行病理性檢查，能盡早明確診斷，是一種簡單、快捷的早期診斷方法。刮宮時間選擇在月經(jīng)來潮12 h以內(nèi)，特別盡量刮取雙側(cè)子宮角部的內(nèi)膜，因內(nèi)膜結(jié)核病變在此時期該部位較明顯，如切片陰性也不能排除結(jié)核的可能，尤其是子宮腔小而堅硬，無組織物刮出，而臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)的患者，應(yīng)高度懷疑結(jié)核，對其他部位的病灶均活檢，將刮出物送作結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽性率在50%左右，對陰性者采用PCR或LCR檢測結(jié)核菌DNA，敏感性高達94.7%［8］。⑤盡可能進行腹腔鏡、宮腔鏡診斷檢查［9］：腹腔鏡可直接查看盆腹腔病灶情況，其形狀特征是否有粟粒狀結(jié)節(jié)，直視下對可疑病灶活檢或取液作結(jié)核菌培養(yǎng)，可提高診斷率。宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有特殊意義，可見子宮內(nèi)膜薄而硬，表面灰白色，高低不平，同時取組織作病檢，確診率高。鑒于存在盆腔結(jié)核合并卵巢腫瘤病例，在不排除卵巢腫瘤時，可直接施剖腹探查術(shù)，但術(shù)中切記行冷凍切片檢查，一旦確認盆腔結(jié)核，根據(jù)病變范圍確定進一步治療方案，術(shù)后必須進行嚴格抗結(jié)核治療。⑤對于盆腔包塊患者，有滲出型盆、腹腔結(jié)核因腹水惡病質(zhì)，血清CA125升高達1 000KU/L以而誤以為CA125、CEA是腫瘤特異性指標，忽視了盆腔結(jié)核實驗診斷中，血清腫瘤特異性標記物(CA125、CEA等)也同樣會升高，也是誤診的主要原因，此時可借助診斷性刮宮或腹腔鏡、宮腔鏡檢查［10］，以幫助診斷。⑥對懷疑盆腔結(jié)核患者應(yīng)行結(jié)核特異性較高的實驗室檢查，如結(jié)核抗體檢測、腹水TB-PCR［11］、OT試驗。因此，凡遇到與卵巢惡性腫瘤鑒別困難時，或盆腔包塊較大確實不能診斷時，應(yīng)及時剖腹探查，明確診斷，如有條件，可先行腹腔鏡檢查確診，利于盡快針對性治療，以免延誤病情。

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