下尿路結(jié)石512例微創(chuàng)治療的體會

盧桂堯

微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的各種方法在國內(nèi)已較為廣泛的開展，如微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等［1］。2003年1月至2010年10月我院應(yīng)用腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)處理下尿路結(jié)石患者512例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組512例，男461例，女51例，年齡23～92歲，平均63.2歲。結(jié)石單發(fā)433例，結(jié)石橫徑＜2 cm 287例，2～3 cm 104例，＞3 cm 42例;多發(fā)結(jié)石79例。陽性結(jié)石449例，陰性結(jié)石63例。其中膀胱結(jié)石405例，尿道結(jié)石107例，合并良性前列腺增(BPH)36例，患者臨床癥狀表現(xiàn)為排尿困難，尿頻，尿急及尿痛，12例并發(fā)急性潴留。

1.2 治療方法

1.2.1 膀胱結(jié)石

1.2.1.1 大力金剛碎石鉗碎石 如果結(jié)石直徑＜2 cm，且患者尿道外口較大，沒有合并BPH，則療效較為滿意。本組98例，在持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻下患者取截石位，稍墊高臀部。膀胱鏡下觀察，了解清楚膀胱內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小及膀胱頸、前列腺、尿道等情況。拔除膀胱鏡，置入大力碎石鉗，充分充盈膀胱，將鉗尖向下直視下夾持結(jié)石，當(dāng)夾住結(jié)石時(shí)，將鉗上抬使之不接觸膀胱壁，慢慢用力壓碎結(jié)石。如留有較大的結(jié)石碎片，可重復(fù)數(shù)次，直至無大的碎石顆粒時(shí)即可退出碎石鉗，再經(jīng)尿道置入帶閉孔器的英國“佳樂”(GYRUS)等離子體前列腺電切鏡鞘至膀胱，退出閉孔器，反復(fù)沖洗，將碎石全部吸出。如果結(jié)石直徑＜2 cm，則通常將結(jié)石充分粉碎后直接插入尿管，待術(shù)后2 d撥除尿管后，患者能自行把碎石排出。

1.2.1.2 經(jīng)電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 適用于尿道外口不小，電切鏡外鞘能順利置人膀胱的患者(本組307例)，或者雖然尿道外口較小，電切鏡鞘不能順利置入，但結(jié)石較大，直徑＞3 cm，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長的患者，此種情況患者需先行尿道外口切開，再用4-0可吸收線縫合創(chuàng)緣，擴(kuò)大尿道外口后，再置人帶閉孔器的英國“佳樂”(GYRUS)等離子體前列腺電切鏡鞘至膀胱。退出閉孔器，沿鏡鞘置人F8/9.8輸尿管鏡，然后用氣壓彈道碎石(117例)或鈥激光碎石(190例)。因電切鏡鞘有回流裝置，故可以邊進(jìn)沖洗液，邊放水，膀胱不會過度充盈，而且由于鏡鞘口徑大，擊碎的結(jié)石粉末在液壓泵水的推動下可自電切鏡鞘內(nèi)流出。

1.2.2 尿道結(jié)石

1.2.2.1 傳統(tǒng)方法 對于較小和位置偏前的前尿道結(jié)石，可采用注入潤滑劑后擠捏、鉗夾或套石籃取石或者經(jīng)尿道鏡取出，但要避免切開取石［2］。本組34例前尿道結(jié)石患者采用直接鉗夾法治療成功。

1.2.2.2 經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 對于較大的前尿道結(jié)石和后尿道結(jié)石，全部通過輸尿管鏡下碎石取石，之后經(jīng)輸尿管鏡直接用鱷嘴鉗鉗夾取出;在后尿道完成氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，部分碎塊被沖回膀胱，較大結(jié)石碎塊鱷嘴鉗鉗夾分次取出;如經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入膀胱后，改經(jīng)英國“佳樂”等離子體前列腺電切鏡外鞘接連續(xù)灌洗后輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。本組73例尿道結(jié)石患者均一次碎石成功。

2 結(jié)果

2.1 膀胱結(jié)石

2.2.1 大力金剛碎石鉗碎石 98例碎石治療成功，手術(shù)時(shí)間10～25 min，平均15 min。46例術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿，1～2 d血尿消失。并發(fā)尿道感染6例，附睪炎2例。獲得隨訪3～6個(gè)月81例，無復(fù)發(fā)膀胱結(jié)石，無尿道狹窄、無尿道漏。

2.1.2 經(jīng)電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 本組307例膀胱結(jié)石患者均一次性碎石成功，碎石時(shí)間10～61 min，平均42 min，均未出現(xiàn)膀胱大出血、穿孔及尿外滲等并發(fā)癥。單純膀胱結(jié)石者13例出血較多，予以膀胱沖洗1 d后，尿液清亮，2 d后拔除尿管;其余294例術(shù)后1～2 d尿液清亮后拔除導(dǎo)尿管。所有患者拔除導(dǎo)尿管后排尿均正常，出院后1周復(fù)查B超無殘留結(jié)石。

2.2 尿道結(jié)石

2.2.1 傳統(tǒng)方法 34例前尿道結(jié)石，均采用直接鉗夾法治療成功。隨訪3～6個(gè)月，未出現(xiàn)尿道狹窄。

2.2.2 經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 73例后尿道結(jié)石全部通過輸尿管鏡下碎石取石，其中16例經(jīng)輸尿管鏡直接用鱷嘴鉗鉗夾取出;34例在后尿道經(jīng)輸尿管鏡完成氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，部分碎塊被沖回膀胱，較大結(jié)石碎塊鱷嘴鉗鉗夾分次取出;23例后尿道結(jié)石，在經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石中沖入膀胱后，改經(jīng)英國“佳樂”等離子體前列腺電切鏡外鞘接連續(xù)灌洗后輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。73例一次性成功排出，手術(shù)時(shí)間25～55 min，平均39 min。術(shù)后9例有肉眼血尿，拔除尿管后患者均排尿通暢。出院后1周復(fù)查尿道膀胱區(qū)平片末發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。隨訪3～6個(gè)月，無明顯尿道狹窄病例發(fā)生。

3 討論

3.1 膀胱結(jié)石

3.1.1 大力金剛碎石鉗碎石 使用膀胱鏡大力金剛碎石鉗直視下進(jìn)行碎石，損傷小，碎石技術(shù)高效、安全、設(shè)備簡單、直視下可隨意鉗夾破碎結(jié)石［3］，可作為治療膀胱結(jié)石的首選方法，易于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但大力碎石鉗碎石對膀胱及尿道存在損傷可能，而且受膀胱內(nèi)結(jié)石大小、前列腺增生及尿道狹窄的限制。

3.1.2 經(jīng)電切鏡外鞘途徑輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 該方法的優(yōu)點(diǎn)有:①不需反復(fù)進(jìn)鏡或換鏡，損傷小、出血少。②利用電切循環(huán)系統(tǒng)既保持持續(xù)沖洗又不至于膀胱過度充盈。③視野較大、清晰。④電切鏡外鞘將結(jié)石固定后碎石，結(jié)石不易活動。⑤碎石顆粒只需小于F24電切鏡外鞘口徑即可，節(jié)省碎石時(shí)間。其缺點(diǎn)為:①大的膀胱結(jié)石被氣壓彈道碎石或鈥激光粉碎后，碎塊容易分散游走，不易尋找，結(jié)石粉碎后碎屑在膀胱腔內(nèi)飛舞，影響視野。②擊打較小結(jié)石時(shí)容易造成損傷甚至穿孔。③清除碎石慢。④手術(shù)時(shí)間長。3.2 尿道結(jié)石手術(shù)方法

3.2.1 傳統(tǒng)方法 對于較小和位置偏前的前尿道結(jié)石，可在門診接受直接鉗夾法治療，簡單、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)。對于較大和位置偏后的前尿道結(jié)石，則宜用輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。

3.2.2 經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石 本組患者采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石，取得良好的效果，減輕尿道損傷、避免了尿道狹窄及尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生;損傷小，療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。

通過對512例下尿路結(jié)石診治經(jīng)過的分析，無論是膀胱結(jié)石還是尿道結(jié)石，都應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目以及尿道有否狹窄等因素的不同，采用不同的微創(chuàng)治療方法分別處理，才能取得理想的效果。但巨大膀胱結(jié)石，還是主張行膀胱切開取石術(shù)［4］，手術(shù)操作簡便，療效確切。

［1］ 倪穎，朱曉群，江漢群，等.復(fù)雜性上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療.中國基層醫(yī)藥，2008，15(10):1718-1719．

［2］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:794-795．

［3］ 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:124-126．

［4］ 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民出版社，2006:1171．