纖維支氣管鏡在急危重癥中的應(yīng)用

黃盛華 王曉紅 趙芳

我們進(jìn)行了40例次床邊急診纖維支氣管檢查及灌洗術(shù)，臨床效果顯著，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥及死亡，提高了對(duì)急危證患者搶救成功率，現(xiàn)將臨床情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例次中男25例次，女15例次，最大年齡70歲，最小年齡20歲，平均42歲。

1.2 急危重癥病種 慢性呼吸衰竭;胸外傷后肋骨骨折并有肺不張，其中有全肺不張，葉及段不張;術(shù)后并發(fā)肺部感染;肺結(jié)核大咯血;氣管腫瘤吸氣性呼吸困難。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

床邊纖維支氣管鏡檢查術(shù)前用藥，麻醉同常規(guī)纖支鏡檢查。采用纖支鏡Olympus2T-10型及其配套附件。對(duì)咯血患者，須注意以下幾點(diǎn)［1］:

2.1 麻醉在盡量避免刺激支氣管引起劇咳而誘發(fā)大咯血。

2.2 吸引器吸力要足夠大以備大咯血時(shí)使用，萬(wàn)一來(lái)不及吸引或纖支鏡被堵塞，立即拔出纖支鏡，患側(cè)臥位或頭低腳高位，以利血塊咳出。

2.3 建立靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)用垂體后葉。

2.4 備好1∶10000腎上腺素及冰鹽水，作局部止血。

3 操作過(guò)程

3.1 監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 采用經(jīng)皮飽和度儀及心電圖儀監(jiān)護(hù)，SaO2達(dá)90%以上可進(jìn)行床過(guò)灌洗術(shù)［2］。

3.2 方法 纖支鏡從鼻腔或氣管切開(kāi)內(nèi)套管進(jìn)入，低氧血癥患者應(yīng)同時(shí)予以鼻導(dǎo)管或呼吸機(jī)輔助通氣，以維持SaO290%以上，按常規(guī)觀(guān)察各葉、段支氣管及病變部位支氣管情況，需灌洗病例經(jīng)活檢孔插入灌洗，用尼龍導(dǎo)管再分次緩慢注入含抗生素灌洗液，每個(gè)肺段每次注7～8 ml后，注后稍停片刻，鼓勵(lì)患者輕輕咳嗽，負(fù)壓吸出，60%灌洗液可回吸收［3］。

4 結(jié)果

40例次床邊纖支鏡檢查結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核大咯血5例，經(jīng)急診檢查均發(fā)現(xiàn)肺部活動(dòng)性出血部位。為急診手術(shù)治療提供了定位的唯一依據(jù)。胸外傷氣管斷裂1例次，經(jīng)纖支鏡檢查明確了診斷，提供了手術(shù)定位依據(jù)。氣管腫瘤患者因吸氣性呼吸困難喘息而就診，經(jīng)急診纖支鏡均明確診斷及時(shí)手術(shù)治療，慢性呼吸衰竭小氣道堵塞以及其他原因所致肺不張肺部感染28例次，經(jīng)床邊纖支鏡檢及采用支氣管灌洗術(shù)，最多達(dá)10次，病情均明顯好轉(zhuǎn)，解除了呼吸道梗阻，治療效果顯著。

5 典型病例

某男，46歲，診斷胸外傷肋骨骨折并左全肺不張，出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，已行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣，立即床邊纖支鏡檢，從氣管切開(kāi)套管插入Olympus2T-10，纖支鏡，見(jiàn)左主氣管全部被血痂堵塞而致氣管部分梗阻，將血痂吸出，局部1∶10000腎上腺素止血后氣道通暢，缺氧改善，癥狀緩解。

6 討論

近幾年來(lái)，我們開(kāi)展了床邊搶救性纖支鏡檢查，并逐步擴(kuò)大了適應(yīng)證，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，本組40例次檢查均獲成功，由此可見(jiàn)搶救性纖支鏡檢查在多種急癥中具有廣泛前景，提高了各種急癥搶救成功率。

6.1 凡各類(lèi)急危重癥出現(xiàn)呼吸道梗阻、氣管切開(kāi)監(jiān)護(hù)、急性大咯血、氣管異物等均可行此項(xiàng)檢查，但有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)［4］，并要有豐富操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師施行。

6.2 SaO2達(dá)90%以上方進(jìn)行檢查，行纖支鏡床邊灌洗時(shí)要嚴(yán)格掌握灌洗液的總量，不宜多于100 ml。

6.3 咯血時(shí)纖支鏡檢不但易發(fā)現(xiàn)病因且能明確出血部位，咯血期間行纖支鏡檢確定出血部位偶爾有一定困難，若支氣管管腔內(nèi)充滿(mǎn)血液，可在吸引后用鹽水反復(fù)灌洗再觀(guān)察病變支氣管溢血部位。

6.4 對(duì)急癥患者如外傷、昏迷等建立人工氣道后出現(xiàn)呼吸困難或呼吸機(jī)不同步要注意氣道梗阻因素，氣管切開(kāi)后濕化不全患者結(jié)痂常阻塞氣道，致通氣功能?chē)?yán)重障礙，故予以纖支鏡觀(guān)察下輕柔進(jìn)行氣道結(jié)痂及分泌物的清除［5］。

6.5 不明原因的呼吸困難，胸外傷氣管斷裂均可行纖支鏡進(jìn)行定位定性檢查，本組有4例患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，經(jīng)檢查均發(fā)現(xiàn)氣管腫物，及時(shí)手術(shù)或局部治療，癥狀緩解?？傊?，纖支鏡對(duì)危重患者呼吸道處理已取得成效，成為搶救的重要性措施之一，值得臨床重視及推廣。

［1］王喻玲，許珊，杜洪森，張湘華.床旁纖維支氣管鏡在急危重癥患者中的應(yīng)用.臨床薈萃，2006，21(9).

［2］吳嘵冰，艷彬，劉俏佳.纖維支氣管鏡在呼吸監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用.實(shí)用老年雜志，2004，6(5):326-327.

［3］于湘春，吳華星.支氣管肺泡灌洗加抗生素治療30例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):64.

［4］劉強(qiáng)，吳恒義.ICU纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8:64-65.

［5］張銀清，陳漢民，余錦剛，等.經(jīng)纖維支氣管鏡床邊灌注治療開(kāi)顱嚴(yán)重肺部感染76例.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):78.