膽總管切開并肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石36例臨床分析

曹開華

肝內(nèi)膽管結(jié)石往往沿病變膽管樹呈區(qū)域性或節(jié)段性分布，肝部分切除術(shù)能最大限度地清除含有結(jié)石、膽管狹窄及擴張的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法［1］。近年來隨著膽道外科及內(nèi)鏡外科的發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果有較大提高，但仍有不少問題值得探討。我院近6年來采用膽總管切開并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，臨床療效滿意，現(xiàn)將其臨床效果做一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男22例，女14例，年齡25～66歲。有一次膽管手術(shù)史3例。術(shù)前采用B超，CT和經(jīng)皮肝膽管造影(PTC)等檢查。既往術(shù)式包括膽囊切除、膽總管探查取石、膽管空腸吻合術(shù)。臨床表現(xiàn)主要包括腹痛(97%)、發(fā)熱(71%)、寒戰(zhàn)(61%)、黃疸(46%)，體征有上腹壓痛、肝臟腫大、腹膜炎等，其中并發(fā)多發(fā)性肝膿腫6例，膽源性敗血癥2例?；颊咝g(shù)后隨訪均在1年以上。

1.2 結(jié)石分布情況 36例患者中，左、右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石者16例(44.4%)，僅為左肝內(nèi)膽管結(jié)石11例(30.6%)，僅為右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例(25.0%);有21例(58.3%)伴有膽囊結(jié)石，34例(94.4%)合并有膽總管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方式 本組病例采用膽總管切開并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)，附加膽囊切除30例，有5例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);術(shù)中使用纖維膽道鏡探查、取石26例(72.2%)，術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石16例;采用膽總管切開取石、T管引流術(shù)的方法，附加膽囊切除6例，有2例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.4 療效評定 ①優(yōu):癥狀消失，恢復正常工作;②良:偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續(xù)正常工作。③差:癥狀雖有改善，但發(fā)作較重較頻，有的需住院治療，對生活及工作有較多影響。

2 結(jié)果

手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(11.1%)，其中切口感染1例(2.8%)，膈下感染1例(2.8%)，膽瘺2例(5.6%)，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后經(jīng)T管或經(jīng)膽腸吻合口的支架引流管造影檢查，肝內(nèi)膽管有殘留結(jié)石2例(5.6%)。手術(shù)后隨訪時間6個月至8年。癥狀完全消失者28例(77.8%);偶爾有上腹不適或輕微疼痛、無需特殊治療者例6(16.7%);仍有腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、需到醫(yī)院治療者2例(5.6%)。手術(shù)緩解率為94.5%。

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及臨床特點 肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病因為膽汁瘀滯與感染，蛔蟲感染在我國占40%［2］，其他病因包括先天性異常，如先天性膽管囊性擴張，膽胰管合流異常，合并膽管、血管變異者。后天性者除蛔蟲感染外，還見于肝外膽管結(jié)石的移入及堆積、繼發(fā)性損傷性膽管狹窄、不當?shù)哪懩c吻合或吻合口狹窄者。肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理改變包括結(jié)石、膽管狹窄和(或)擴張、膽管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神經(jīng)生長因子蛋白的產(chǎn)生等引起的慢性增殖性膽管炎與肝實質(zhì)的纖維化及萎縮［2］。左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床特點包括:①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于左肝膽管系統(tǒng);②伴隨或不伴隨肝外膽道病變;③理論上可通過肝葉或肝段切除術(shù)徹底清除肝內(nèi)病灶，獲得良好的治療效果［3］。

3.2 肝左葉病變手術(shù)方法選擇 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中“去除病灶”是手術(shù)治療的核心，其手術(shù)方法的選擇與病期類型(肝內(nèi)病灶的分布與范圍)密切相關(guān)。肝葉或肝段切除能夠集中切除病灶，并同時解決膽道結(jié)石和膽管狹窄，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段［4］。左肝葉切除術(shù)已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的肝部分切除手術(shù)類型。該手術(shù)容易掌握、安全有效。對局限于一葉或段的肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管無明顯增粗，下端通暢，可行肝切除及膽管引流術(shù);對左肝外葉充滿結(jié)石且同時有膽總管、左肝管結(jié)石者可切除左肝外葉，從左肝管斷端與高位切開的膽總管會合取盡結(jié)石，如膽總管直徑增粗＞2 cm或下端狹窄，可同時行膽腸內(nèi)引流術(shù)［5］。如結(jié)石左右肝均有且合并肝管狹窄，可切除結(jié)石較多的左肝葉，切開狹窄環(huán)，再行膽腸內(nèi)引流術(shù)。對于左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，除行左肝外葉切除外，增加右肝部分切除術(shù)或經(jīng)肝膽管切開取石術(shù)是需要考慮的治療選擇。對于左肝內(nèi)葉結(jié)石和膽管狹窄比較明顯的患者應該選擇左半肝切除術(shù)。我院收治36例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中行膽總管切開并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)者30例，其結(jié)石殘留率、癥狀復發(fā)率均低于膽總管切開取石、T管引流術(shù)者。膽總管切開取石、T管引流術(shù)適用下面幾種情況:①病情危重，患者不能耐受過多的手術(shù)，特別是并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎時;②估計肝內(nèi)膽管結(jié)石等病灶能夠通過術(shù)后經(jīng)T管竇道應用纖維膽道鏡獲得有效的解決;③病情主要是由肝外膽管結(jié)石引起，肝內(nèi)膽管結(jié)石少、分散、病變不嚴重，特別是在右肝內(nèi)。本研究資料表明:膽總管切開并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法且并發(fā)癥少，若病情危重，患者不能耐受過多的手術(shù)者，單純應用膽總管切開取石、T管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，也能夠獲得一定的臨床療效。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥的防治及圍術(shù)期處理 肝部分切除術(shù)作為一種安全有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法，在臨床已廣泛應用，但如何減少術(shù)后并發(fā)癥始終為外科醫(yī)生的關(guān)注焦點。①腹腔感染:其發(fā)生率遠高于肝腫瘤行肝切除。由于肝膽管狹窄及結(jié)石反復發(fā)作膽管炎、肝膿腫、肝纖維化，斷面常位于病灶區(qū)，斷面供血差，易發(fā)生腹腔感染。另外術(shù)中出血可導致組織灌注不足，抗生素無法及時有效地分布在腹腔內(nèi)。再者術(shù)中輸入的大量庫存血抑制了機體細胞及體液免疫機能，使細菌容易在創(chuàng)面滋生繁衍。合并肝硬化患者術(shù)中輸血，術(shù)后感染率更高［6］。術(shù)中操作細致，血管結(jié)扎可靠，可有效減少出血及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生。另外，術(shù)后如果腹腔引流不暢，滲血可積聚于腹腔，為細菌提供良好的培養(yǎng)基，易引起腹腔感染;②肝斷面嚴密止血，牢靠結(jié)扎斷面管道，細致沖洗術(shù)野，最后斷面由大網(wǎng)膜、生物膠等覆蓋，建立通暢引流［7］;③ 膽漏:術(shù)中損傷Glisson鞘內(nèi)膽管和周邊小膽管，術(shù)后肝膽管結(jié)扎線或縫扎線脫落及肝斷面微小肝管滲漏等均可致膽漏。膽漏一旦發(fā)生，必須保持腹腔通暢引流，并根據(jù)患者病情加強營養(yǎng)支持和抗生素應用。在保證充分有效引流的前提下，肝斷面或小膽管滲膽多可自愈［8］。減少并發(fā)癥的發(fā)生應注意:①有效地阻斷肝血流;②盡可能切除狹窄膽管口以遠病灶肝;③血管必須結(jié)扎牢靠，膽管殘端必須嚴密縫扎;④常規(guī)行膽總管T管引流。肝斷面妥善處理、常規(guī)放置引流管并保持其通暢是防止并發(fā)癥關(guān)鍵。另外，術(shù)前應進行全面詳細的檢查，針對性地進行準備，應特別注重保肝、退黃、降酶、改善凝血機制和減少腸道細菌等措施和藥物的應用。肝功能低下者，可選用保肝藥物，使肝功能盡可能接近正常;如有腹水，則靜脈輸入白蛋白，同時應用利尿劑，盡可能在腹水消退后再行手術(shù)。改善患者一般狀態(tài)，提高機體抗應激能力。術(shù)前3 d內(nèi)口服抗生素，術(shù)前靜脈應用針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素等。這些措施可有效降低肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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